A magas májértékű beteg. Dr. Ch. Eggenberger gasztroenterológia a központban 8180 Bülach

1 Az emelkedett májértékű beteg Dr. Ch. Eggenberger gasztroenterológia a központban 8180 Bülach

2 Az emelkedett májértékek prevalenciája és etiológiája 7,9% Clark. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960

3 E.B. úr 39. Lj, Kaufmann JL: tünetmentes PA-ellenőrzés: artériás hipertónia 2 évig TE/AE gyermekkorban

4 E.B. úr 39. Lj, Kaufmann Gyógyszer: ACE-gátló Alkohol: Nem naponta (kb. 40 g/hét) Nikotin: Nihil Társadalmi előzmények: Házas, 3 gyermek

5 E.B. úr 39. év, kereskedői státusz: jó AEZ, 95kg, 178cm, BP 135/75mmHg, HR 72/perc szív, tüdő, has és egyéb állapot futó ok

6 Mr. E.B. 39.Lj, Kaufmann Labor: GOT (AST) 40 (7 Májértékek eredete Hepatocita Mitochondrium Canaliculus GGT AP LAP Epe AST ER Epeutak ALT, LDH

8 Szűrővizsgálat: transzaminázok felszabadulása hepatocelluláris károsodás esetén 2 forma: AST: Nem specifikus májra: szív, vázizom, vese, agy, hasnyálmirigy, tüdő, Lc és Ec felezési ideje 17h ALT: Pontosabban: megnövekedett myopathiákban felezési idő 47h

9 Szűrővizsgálat: transzaminázok felszabadulása hepatocelluláris károsodás esetén 2 forma: AST: nem specifikus - a májsejt károsodás mértéke máj: szív, vázizom, vese, agy, hasnyálmirigy - prognózis tüdő, Lc és Ec felezési ideje 17h ALT: nincs összefüggés a transzaminázok szintje között Pontosabban: a megnövekedett myopathiák nem zárják ki a májkárosodást a felezési idő után 47 óra elteltével

10 AST/ALT hányados (De-Ritis)> 2: Jellegzetes alkoholos májbetegség esetén Ha AST> 500: Alkoholon kívüli ok Nincs C2 kórtörténet a ZI számára a belekben, a placentában HWZ 7d növekedés: hepatobiliary: GG obstrukció, PBZ, PSC máj beszivárgás, ZI, hepatitisz nem hepatikus gyógyszer: csontbetegség, NI, HI, TU SS, serdülőkori nikotin

12 Szűrővizsgálat: GGT Előfordulás: máj, vese, hasnyálmirigy, belek, prosztata Enzimindukció: alkohol Gyógyszerek (fenitoin, barbiturátok, fogamzásgátlók, warfarin, szteroidok, stb.) A HWZ 7-10d szintén növekedett: DM, hyperthyreosis, ra, COPD

13 Szűrővizsgálat: GGT előfordulás: máj, vese, hasnyálmirigy, bél, prosztata prediktív értéke a hepatobiliaris patológiában csak enzimindukció: alkohol> 30% -ban gyógyszeres betegek (fenitoin, normál barbiturátok, GGT a fogamzásgátlónál többet, 80 g warfarin, alkohol/d) Szteroidok,.) A felezési idő 7-10d is megnőtt: 32% DM, hyperthyreosis, ra, COPD

14 Bilirubin A hemoglobin lebomlásának terméke Közvetett bilirubin: hemolízis, M. Meulengracht, haematoma reszorpció, hatástalan erythropoiesis Közvetlen bilirubin: = konjugált = vízben oldódó GG obstrukció, kolesztázis, ZI, hepatitis Albuminhoz kötődik FW 17-20d

15 Szintézis a májban Csökkent: súlyosság? Albumin Májcirrózis Alultápláltság Katabolikus anyagcsere (trauma, szepszis,) Nefrotikus szindróma Malabszorpció HWZ 19-21d

16 súlyosság? Az INR máj különféle koagulációs faktorokat termel (fibrinogén = I faktor, II, V, VII, IX, X faktor) májszintézis rendellenessége INR magas VII faktor a legrövidebb felezési idő VIII-as faktorral (normális (alacsony DIC-vel)

17 Hepatitikus és kolosztatikus mintázat tesztje Kolosztatikus hepatocelluláris betegség károsodása GOT normál + ++ - +++ GPT normális + ++ - +++ Alk. Ph ase ++ - +++ normális + GGT ++ - ++ + normál + Bili normál +++ normál ig +++

18 E. B., 39. év, Kaufmann 2 hónap múlva ellenőrzi: Laboratórium:? GOT 51 (19 transzamináz 20 negatív értékelési tünet/jel májbetegség ultrahang ANA, SMA-AK, ttg-iga, (ceruloplazmin), antitripszin + májbiopszia

21 Laboratórium: Mr. E.B., 39. Lj, Kaufmann -Gyors: 91% -Albumin: 45g/l -BZ: 5,8mmol/l -Koleszterin: 4,1? -BB: Hb 14,8 g/dl; normokróm, normocita -Ferritin: 461 ug/l -TF telítettség: 32% -HBs-Ag/HBc-AK: negatív -HCV-AK: negatív Ultrahang: nincs cirrhosis

22 A tünetmentes beteg negatív értékelése Állítsa le az alkoholt és a hepatotoxikus gyógyszereket; Fogyás; Vércukorszint-szabályozás Kóros ultrahang, ANA, ttg-IgA, (ceruloplazmin), antitripszin A májértékek ellenőrzése 6 hónap alatt Normál megfigyelés Májbiopszia

23 Sprue- és májsorozat Kóros TA-k száma (%) Javulás a terápiával (%) Hagander Jacobsen Bodé 50 19? Bardella Novacek Mugica 20 40? Duggan J. Aliment Pharmakol Ther 200; 21: 515

25 EB úr, 39 éves, Kaufmann laboratórium 6 hónap után: -Gyors: 88% -GOT 45 U/l -GPT 67 U/l -AP 84 U/l -ttg-iga: normális -ANA: negatív -Coeruloplasmin: normál -Alfa1-antitripszin: negatív diagnózis?

26 NAFLD alkoholmentes zsírmájbetegség

27 Nem egyértelműen megnövekedett TA 1124 beteg, 81 (8%) beteg; Marker negatív kizárás: C2, HIV, hepatitis B&C; ANA, AMA, ASMA, ceruloplazmin, HH; Alfa1-antitripszin 8 sz. Histo 41 Steatosis 26 Steatohepatitis 4 Fibrosis 2 Cirrhosis> 80% S. Daniel. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010

28 Tisztázatlanul megnövekedett TA 397 Leber-Bx pattanás elutasította 354 Pat. 34% NASH 32% Steatosis 9% Kriptogén 7,6% Gyógyszeres 5,9% Normál 11,5% Különböző 66% Skelly MM. J Hepatol 2001; 35: 195

29 NAFLD Dionysos-Study: Prevalencia kb. 20% Kockázati tényezők: Elhízás Hyperglykaemia Hyperinsulinemia Hypertension Hypertriglycerinemia Metabol. Szindróma Bellentani S. Hepatology 1994; 20: 1442 Bedogni G. Hepatology 2005; 42: 44

30 NAFLD és anyagcsere. Szindróma Marchesini G. Clin Máj Dis 2007;

31 Inzulinrezisztencia: HOMA-index (homeosztázis-modell értékelése) HOMA = ((éhomi inzulin (umol/ml) x éhomi glükóz (mmol/l))/22,5> 3 patológiás

32 Klinika Evt. Fáradtság Hepatomegalia Fokozott TA fényes máj az ultrahangon

33 Szövettan = steatosis steatohepatitis diagnózisa

34 Nem invazív markerek szérum biomarkerek Képalkotó légzésvizsgálat Fibrosis BARD-pontszám Fibrotest Acetone NAFLD fibrosis score Fibroscan (C13) metacetin ELF/OELF MR-Elastography (C13) ketoisocaproate Hyaluronic acid MR-Spectroscopy Ethanol Oxidat. stressz TBARS Oxidált-LDL Teljes antioxidáns válasz Összes lipid-peroxid szint Hepatocita apoptózis CK-18 fragmens Gyulladás TNF-Alfa/adiponektin arány hscrp IL-6 CC-kemokin ligand-2 Vuppalanchi R. Hepatology 2009; 49: 306

36 tanfolyam NAFLD Adams LA. J Hepatol 2005; 42: 132

37 Túlélési% prognózis NAFLD általános populáció NAFLD P 38 prognózis steatosis vs NASH Rafiq N. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 2: 234

39 Potenciális terápiás megközelítések Gasztroenterológia 2008; 134: 1682

40 terápia Súlycsökkenés: Fogyókúra: kiegyensúlyozott, alacsony glikémiás, alacsony zsírtartalmú étrend, több zöldség/gyümölcs Testmozgás: 5-7x/hét mérsékelt erőfeszítés percenként Gyógyszer: Orlistat (kevés adat) Rimonabant? Glükagonszerű protein-1 receptor agonista?

41 Rimonabant Gary-Bobo M. Hepatology 2007; 46: 122

43 Bariatric Surgery Steatohepatitis Fibrosis Mummadi et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396

44 Terápia: Inzulinérzékenyítő Kadayifci A. Clin Liver Dis 2007: 119

45 Metformin Nair S. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23

46 tiazolidin! Fokozott kardiovaszkuláris kockázat! Neuschwander-Tetri BA. Hepatology 2003; 38: 1008

47 Antioxidánsok Harrison SA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485

48 Ursodeoxycholic acid Lindor KD. Hepatology 2004; 39: 770

49 AT-II antagonista Yokohama S. Hepatology 2004; 40: 1222

50 terápia metformin vs E-vitamin vs placebo pioglitazone vs metformin vs placebo omega-3 zsírsavak orlistat silymarin rimonabant pentoxiphylline SAM iron depletion phase III, multicenter RCT III, multicenter RCT II phase, pilot study III phase, multicenter II phase, multicenter RCT IIb phase, Multicentrikus RCT II. Fázis, II. Kísérleti fázis, II. Kísérleti fázis, kísérleti tanulmány

51 Hepatopathia és sztatinok kiindulási ALT hét Pravastatin placebó p NAFLD Normál ALT 12 5/45 (11%) 3/40 (7,5%) 0,/45 (11%) 4/40 (10%) 0,9849 Emelkedett TA 12 3/58 (5,2%) 4/61 (6,6%) 0,/58 (6,9%) 8/61 (13,1%) 0,2316 Krónikus hepatitis Normál ALT 12 0/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,3173 emelkedett TA 12 0/21 (0%) 1/27 (3,7 %) 0./21 (9.5%) 5/27 (18.5%) 0.3810 Minden résztvevő Normál TA 12 5/73 (7.1%) 6/68 (8.8%) 0./73 (7,1%) 7/68 (10,3%) 0,3700 Növekedett TA 12 4/87 (4,6%) 5/92 (5,4%) 0,/87 (8%) 13/92 (14,1%) 0,2098 Lewis J. Hepatology 2007; 46: 1453

52 Koleszterinszint-csökkentő gyógyszer Sidhart S. Clin Liver Dis 2007; 11: 597

53 Kvantitatív steatosis (%) Statinok és máj szövettan * Ekstedt M. J Hepatol 2007; 47: 135

54 TAKE-Home Message A NAFLD a krónikus hepatopathia leggyakoribb oka világszerte Inzulinrezisztencia/a metabolikus szindróma része A betegség progressziója és a megnövekedett mortalitás A kirekesztés diagnosztizálása Nincs randomizált vizsgálat terápiáról