A medencefenék funkcionális rendellenességeinek klinikai mellékhatásai szakrális szerint

alanyok
absztrakt
Célok:
Mód:
Eredmények:
Következtetések:
bevezetés
Betegek és módszerek
Az első szakasz előtt
Első fázis
Második emelet
Eredmények
Az alsó húgyutak neurogén tünetei
Akadálymentes megtartás
Vizelet inkontinencia kiváltása
Neurogén béltünetek
Sürgető és passzív széklet inkontinencia
székrekedés
Neurogén merevedési zavar
életminőség
Bonyodalmak
ingerlés
A hibacsoport elemzése
vita

alanyok

Bélbetegség
Gerincvelő sérülés
Terápiák
Urogenitális betegségek

absztrakt

Célok:

A nem teljes gerincvelő sérülés (SCIP) egyidejű klinikai javulásának elérése neurogén bél tüneteiben (NBS), neurogén alsó húgyúti traktus tüneteiben (NLUTS) és neurogén erektilis diszfunkciójában (NED) szenvedő betegeknél, sacral neuromodulation (SNM) alkalmazásával NBS-ben és Értékelje az NLUTS-t.

Mód:

75 SCIP-t választottak ki. Az SNM utáni utóvizsgálatok előtt és alatt az NLUTS-t és az NBS-t főleg specifikus naplók segítségével határozták meg. Az erekció működését az International Erectile Function Index segítségével értékeltük, amely 5 kérdésből áll (IIEF5). Az életminőséget (QoL) az Egészségügyi Felmérés Kérdőív segítségével, rövid 36-os formában (SF-36) mértük. Az első fázisban, amelyben egy állandó elektródot juttattunk perkután a harmadik sacralis foramina-ba és külső generátorral stimuláltunk, az NBS-ben vagy NLUTS-ben szenvedő betegeknek a kiindulási értéktől legalább 50% -kal javítaniuk kellett a tüneteiket, mielőtt továbbléptek a második fázisba hogy a generátort a beteg fenekébe helyezték. A NED-betegeknek az alapértékhez képest legalább 25% -kal kellett növelniük IIEF5-pontszámukat (kezdetben a második szakasz után 3 hónappal értékelték) a követés folytatása érdekében.

Eredmények:

37 alany közül tizennégy, akik két funkcionális kismedencei diszfunkciót mutattak a vizsgálat kezdetén, figyelemre méltó klinikai javulást mutatott két kismedencei funkcióban (medián követés> 3 év). Hatnak nem obstruktív retenciója (NOR) és NED-je volt, hatnak kettős inkontinenciája volt, kettőnek székrekedése volt NOR-nal. Az SF-36 általános és mentális egészségi területein minden beteg legalább 20% -kal javította pontszámát a kiindulási értékhez képest.

Következtetések:

Az SNM előnyös lehet a kiválasztott hiányos SCIP-ben, kísérő kismedencei diszfunkcióval.

bevezetés

A neurogén betegeknél gyakran egyszerre van kismedencei diszfunkció, és a konzervatív kezelések nem mindig garantálják a tünetek javulását. 1 A közelmúltban kimutatták, hogy a hiányos gerincvelő sérülésekben (SCIP) szenvedő betegek, szakrális neuromodulációval (SNM) figyelemre méltó klinikai javulást érnek el vagy a neurogén bél tüneteiben (NBS), vagy az neurogén alsó húgyúti tünetekben (NLUTS). 2, 3 Ezen túlmenően az SNM erekciós funkcióra gyakorolt pozitív klinikai hatásairól az SCIP-ben az irodalom is beszámol. 4

Ennek a tanulmánynak a célja az SNM hatékonyságának közép- és hosszú távú nyomon követési vizsgálata volt olyan SCIP-kben, amelyekben egy állandó SNM-implantátum jelentős klinikai javulást talált egynél több kismedencei diszfunkcióban.

Betegek és módszerek

Ez egy olyan hiányos gerincvelő elváltozású férfibetegek retrospektív vizsgálata, akik állandó SNM implantátumot kaptak (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA) olyan NBS-k és/vagy NLUTS-ek számára, amelyek nem reagáltak olyan konzervatív terápiákra, mint például a vizeletinkontinencia kezelésére szolgáló antikolinerg szerek. . A neurogén krónikus székrekedésben szenvedő betegek nem reagáltak a kúpokra, míg a hasmenés elleni gyógyszerek nem voltak eredményesek a széklet inkontinenciában szenvedőknél.

Az első szakasz előtt

Az American Spinal Injury Association károsodási skáláját alkalmazták a betegek rangsorolására a sérülés súlyossága szerint. 5.

A 7 napos vizsgálati időszak alatt az NLUTS-ben szenvedő betegek felfüggesztették a gyógyszeres terápiát és üres naplót vezettek. Ennek a fázisnak a végén urodinamikai vizsgálatokat végeztek, beleértve az uroflowmetriát, a kitöltési cisztometriát és a detrusor nyomás/áramlás vizsgálatokat.

A 14 napos vizsgálati időszak alatt az NBS-ben szenvedő betegek felfüggesztették NBS-kezelésüket. 2 hétig bélnaplót vezettek, majd anorektális manometrián és a gasztrointesztinális teljes tranzitidő mérésen estek át. 6.

A merevedési funkció meghatározása érdekében a páciens 14 napos mosási szakaszon ment keresztül, és 28 napos vizsgálati szakaszba lépett. Ez idő alatt kezelés nélkül próbáltak szexuális kapcsolatba lépni. Ezután 5 kérdésből álló erekciós funkciók nemzetközi indexét (IIEF5) adtuk meg. 7.

Ezután valamennyi alany kitöltötte az egészségügyi felmérés kérdőívét (SF-36) rövid, 36 formában, hogy meghatározza az egészséggel kapcsolatos életminőségre gyakorolt hatásokat. 8.

Az 1. táblázat felsorolja az SNM első szakaszának felvételi és kizárási kritériumait.

Első fázis

Az első fázis során, amely legalább 4 hétig tartott (28-52 napos tartomány), az állandó elektródát perkután beillesztettük a monolaterális harmadik sacralis foraminába, majd külső impulzusgenerátorral stimuláltuk (Medtronic Interstim 3625 modell).

A második szakaszra való áttérés érdekében az első szakaszban a következő paraméterek legalább 50% -os klinikai javulása volt kötelező: maradék vizelet neurogén nem obstruktív betegeknél, sürgető inkontinencia naponta, heti ürülék inkontinencia epizódok száma és végül heti evakuációk száma székrekedéses alanyok számára. Az NBS és az NLUTS egyéb klinikai kimenetelét a 2. és 3. táblázat mutatja.

Második emelet

A második szakaszban egy állandóan beültethető impulzusgenerátort ültettek be a beteg fenekébe. NLUTS és NBS betegek utánkövetési látogatásait a második szakasz után 1, 3 és 6 hónappal, majd félévente tervezték. Minden követő látogatás előtt a betegek 7 vagy 14 napos NLUTS vagy NBS vizsgán vettek részt. Ez idő alatt megtartották naplóikat, és tartózkodtak a tünetekkel összefüggő gyógyszeres kezeléstől. Az első és az utolsó látogatáson az összes NLUTS-ben szenvedő beteg urodinamikán esett át, míg anorectalis manometriai vizsgálatokat végeztek NBS-ben szenvedő alanyokkal. Az urodinamikát és az anorektális manometriát átlagosan minden évben elvégezték.

Az erekciós funkció első felmérését 3 hónap után végezték el.

Az erekciós funkciót tekintve csak a kiindulási értékhez viszonyítva legalább 25% -os pontszám mutatott figyelemre méltó klinikai javulást a neurogén merevedési zavarban (NED) szenvedő betegeknél. Félévente csak azok teljesítették az IIEF5-et, akiknek az első látogatás alkalmával jelentős erekciós funkciók voltak hasznosak. Minden vizsgálati látogatás előtt huszonnyolc nappal ezek az alanyok megkezdték az értékelési időszakot, amelyben kezelés nélkül megkísérelték a közösülést.

Ezt követően csak azokról az SCIP-kről jelentettek klinikai nyomonkövetési adatokat, amelyek két medencefunkció jelentős klinikai javulását mutatták az első, második szakaszban az utolsó látogatásra, amelyre 2010 januárjáig került sor. Az SF-36-at minden kezelés után minden betegnek beadtuk.

A klinikai ürítési eredmények összehasonlítására Wilcoxon-tesztet használtak, és az alapvonalon, valamint a poszt-permanent SNM utókövetések során bélnapló készült. Ezenkívül a Wilcoxon-tesztet használták az urodinamikai és anomanometriai eredmények összehasonlítására a vizsgálat kezdetén és az SNM beültetést követő utóvizsgálatok során. A Wilcoxon-tesztet használták az SF-36 kérdőív egyes tartományi pontszámainak összehasonlításához a kiindulási és a posztoperatív követő látogatások során. A χ 2 tesztet használták annak felmérésére, hogy mely klinikai tényezők mutattak előnyt a kapcsolódó kismedencei funkciók szempontjából a nem reagálókhoz képest. A tanulmány a helyi etikai bizottság jóváhagyását követően készült. Minden résztvevő írásos tájékozott beleegyezést adott, mielőtt aláírta a tanulmányt.

Eredmények

75 hiányos SCI-s beteget választottak ki az SNM első szakaszába. Harminchét személy (49, 3%) legalább két krónikus diszfunkciót mutatott. Ezek közül 44 betegnek (58,6%) volt alacsonyabb a motoros neuron elváltozása. Tizenhat, két kismedencei diszfunkcióval rendelkező betegnél (43,2%) volt NED, átlagos IIEF5 értéke 15,6 (14-18 tartomány). Valamennyi beteg kielégítő nemi kapcsolatban volt; 14-en orális foszfodiészterázt 5 vettek be, 3-an pedig prosztaglandin E1 intrakavernás injekcióit alkalmazták.

Összesen 14 embert (37,8%) választottak ki két funkcionális kismedencei rendellenességgel a vizsgálat kezdetekor. Az első fázis után (átlagos időtartam 40, 5 nap) a 21 SCIP-ből 8 (38, 1%) NLUTS-sel és NBS-sel vett részt a második szakaszban, mivel tüneteik legalább 50% -kal javultak. Ezenkívül a nem obstruktív retencióval (NOR) és NED-vel rendelkező 16 betegből 6-ot (37,5%) bevontak a kiindulási értékbe, mert az NOR-tüneteik az első szakaszban legalább 50% -kal javultak, a második szakasz után három hónappal legalább 25% -kal több IIEF5-et mutatott. Az 1. ábra összefoglalja a vizsgálatot.

A vizsgálat megtervezése: CO + NOR, székrekedés és nem obstruktív retenció; DI, kettős inkontinencia; NLUTS, az alsó húgyutak neurogén tünetei; NOR + NED, nem obstruktív retenció és neurogén merevedési zavar.

Az eredményeket funkcionális kismedencei rendellenességek után adjuk meg.

Az alsó húgyutak neurogén tünetei

Akadálymentes megtartás

Nyolc, alacsonyabb motoros neuron elváltozású alany szenvedett NOR-től. Hat betegnél megvolt az American Spinal Sérülés Egyesület C fogyatékossági skálája, kettőnél pedig az American Spinal Sérülés Társaság D fogyatékossági skálája volt. Négy betegnek volt önkéntes anális összehúzódása. Az átlagéletkor 44,2 év volt (tartomány: 31-62). Nyolc betegből hármat (37,5%) a Valsalva manőverével ürítettek 90 és 120 ml között, de napi 2-3 katéterezéssel történő ürítés után megnövekedett maradék vizelettel, míg a többi beteg csak szakaszosan katéterezte a hólyagját kiürült.

Az ürítési szakasz első szakaszában az urodinamikai eredmények azt mutatták, hogy öt betegnél kontraktilis detrusor, háromnál pedig detrusor inaktív volt. A második szakaszban végzett követés során csak egy beteg gyógyult meg a normális hólyag-kontraktilitási indexből, 100-nál nagyobb pontszámmal. 9

Hét beteg használta a Valsalva manővert hólyagjainak kiürítésére, de a hólyag nyomása 10, 11 volt

Az összes utólagos látogatáson két betegnél nem volt szükség katéterezésre a kiegyensúlyozott vizeletürítéshez, míg a többieknek napi katéterezésre volt szükségük. A 2. ábra mutatja az átlagos maximális uroflometriai adatokat az elején, a második utáni első és az utolsó látogatás során. A 2. táblázat a második látogatás utáni első látogatáson és az utolsó látogatáson érvénytelennek nyilvánított naplóbejegyzések mediánváltozását mutatja az alapvonallal összehasonlítva.

Urodinamikai eredmények neurogén alsó traktus tüneteiben szenvedő betegeknél.

Minden beteg 50% -kal javult az összes vizsgált paraméter kezdeti értékéhez képest. Statisztikailag szignifikáns javulás a Wilcoxon-teszt alkalmazásával (P 12 hólyagkapacitás és maximális detrusor nyomás a 2. ábrán látható). A vizsgálati időszak alatt három beteg alkalmazott antikolinerg szereket, de a kiindulási értékhez képest alacsonyabb dózisokkal.

Neurogén béltünetek

Sürgető és passzív széklet inkontinencia

Ugyanennek a sürgető inkontinenciában szenvedő hat betegnek sürgős inkontinencia és passzív széklet inkontinencia is volt. A gasztrointesztinális tranzit átlagos teljes időtartama napokban 2,8 volt, mindegyikük teljesen kontinentális poszt-permanent SNM volt.

A 3. táblázat felsorolja a bélműködés legfontosabb klinikai adatait. Minden beteg az összes paramétert 50% -kal javította a kiindulási értékhez képest, és a statisztikailag szignifikáns javulást a Wilcoxon-teszt segítségével (P.

Anorectalis manometriai eredmények neurogén bél tüneteiben szenvedő betegeknél.

székrekedés

A két beteg lassú globális béltranzitumot mutatott, a gasztrointesztinális teljes tranzitidő 3, 9 és 5, illetve 2 nap volt. Egy páciensnek önkéntes anális összehúzódása volt. A második szakasz után minden beteg 50% -kal javította az összes paramétert a kiindulási értékhez képest, és statisztikailag szignifikáns javulást mutatott a Wilcoxon-teszt (P 2 teszt) alkalmazásával.

vita

Tapasztalataink azt mutatják, hogy az SNM előtt két kismedencei diszfunkcióval rendelkező betegek 37,8% -ánál figyelemre méltó klinikai javulás volt megfigyelhető két kismedencei funkcióban, ami azt hitte, hogy a hiányos SCI-s férfiak jó jelölteket jelenthetnek az SNM-re. A mellékhatások ritkák és mérsékeltek voltak.

Az SNM NOR és NED kombinált klinikai előnyeinek egyik lehetséges magyarázata a paraszimpatikus idegrendszerre gyakorolt hatása, amely egyaránt befolyásolja a detrusor összehúzódását és az erekció működését, mivel a reflexes erekció és a vizeletürítés is függ az intakt sacralis kúptól és annak reflexhurkáitól. Ezt támasztja alá két olyan beteg, akik a nyomon követés során egyszerre elvesztették mindkét funkció klinikai javulását, majd egy új implantátum után felépültek a kontralaterális sacralis S3 gyökérben. 13 Nehéz alátámasztani azt a hipotézist, miszerint a fokozott merevedési funkció csak a vizelési tünetek javulásának tudható be. Valójában más NED-ben és NOR-ben szenvedő egyének figyelemre méltó klinikai javulást mutattak csak az ürítési funkcióban.

Az NLUTS vonatkozásában nyolc NOR-ból szenvedő beteg közül hét használta a Valsalva manővert hólyagjának ürítésére. Ezt urodinamikailag biztonságosnak dokumentálták. 10, 11 Wyndaele és mtsai. 10 arról is beszámol, hogy az idő múlásával a Valsalva manővert használó betegek több mint 40% -a beáramlott a prosztatába és a szemhólyagokba, és a hólyag expressziója refluxot idézhet elő a felső húgyutakban.

A második szakasz után 4 évnél hosszabb utóellenőrzések során ezek a szövődmények soha nem fordultak elő betegeinknél. Ezenkívül a katéterezés jelentős csökkentése vagy megszüntetése az idők során csökkentette a neuromodulátor költségeit, és az SNM növelte életminőségüket.

A késői kudarc előfordulása NOR-ban (25%) az SNM hatékonyságának elvesztése miatt nem releváns a kiválasztási kritériumok szempontjából a felső motoros neuron elváltozású és az alacsonyabb motoros neuron elváltozású betegek közötti különbség szempontjából az NLUTS-ben. Ezek az eredmények azonban úgy tűnik, hogy az alacsony motoros idegsejt elváltozású betegeknél nagyobb a kockázata annak, hogy közép- és hosszú távú utánkövetések során elveszítik klinikai előnyeiket, mivel a perineális területükön az érzékenység jelentősen csökken vagy teljesen megszűnik, ami a A perineális relaxáció hiánya a hólyag kifejezése során.

Vizsgálatunk megerősíti az irodalom biztató klinikai eredményeit, amelyek a különböző eredetű és a vizelési rendellenességekkel kapcsolatos béltünetek súlyosságának jelentős javulását írják le. 14, 15, 16

A kettős inkontinencia a medencefenék diszfunkciójának sokkal súlyosabb és stresszes állapota. 17 Ez megmagyarázza, hogy ezek a betegek miért értek el mindig jelentős statisztikai javulást az állandó SNM után az SF-36 négy területén. Bár ez egy klinikai vizsgálat, az anomanometrikus és az urodinamikai eredmények mégis kommentálhatók. Néhány posztoperatív urodinamikai eredmény impozáns statisztikai javulást mutatott.

Az NBS tekintetében az anomanometriai méréseknél a második szakasz után nem találtunk eltérést.

Az állandó SNM utáni anorectalis leletek eltérõek és ellentmondásosak az irodalomban. 18, 19 Jelenleg az NBS műtét előtt nem ajánlott anomanometriai vizsgálatot SCI-s betegek számára. 20 Az anomanometriai vizsgálat hasznossága azonban az SCM-betegek jobb kiválasztásához SNM-hez vagy az SNM hatásmechanizmusának jobb megértéséhez az NBS-ben még nem ismert.

A jövőbeni kutatásoknak meg kell vizsgálniuk azokat a kiszámítható klinikai tényezőket, amelyek korrelálnak az SNM kismedencei működésének kettős előnyeivel. A neurológiai diagnózistól az SNM-terápiáig eltelt időnek paraméternek kell lennie. Tekintettel a kis számú betegre, nagyobb, jó minőségű randomizált crossover vizsgálatokra van szükség az SNM ezen állapotokra gyakorolt hatásának magabiztosabb felméréséhez.