A méh mióma konzervatív, operatív és intervenciós kezelési lehetőségei

A mióma konzervatív és intervenciós kezelése

Boosz, Alexander Stephan; Reimer, Péter; Matzko, Matthias; Rцmer, Thomas; Müller, Andreas

konzervatív

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A nőknél a mióma a leggyakoribb jóindulatú daganat. A reproduktív életben lévő nők egyharmada tüneti myomák kezelésére törekszik. Az elmúlt években a kezelési lehetőségek kibővültek a gyógyszeres kezelés új formáival és az intervenciós terápiával.

Mód: Szelektív irodalmi kutatás a méh mióma kezeléséről, beleértve számos Cochrane-áttekintést

Eredmények: Vannak gyógyszeres terápiák, intervenciós terápiák (az arteria uterina embolizációja és a mióma kezelés erősen fókuszált ultrahang [FUS] alkalmazásával) és sebészeti terápiák. A terápiás eljárások bizonyítékalapja heterogén, minden módszer a tünetek javulásához vezet, de kevés összehasonlító tanulmány létezik. Egy metaanalízis azt mutatta, hogy a laparoszkópos enukleáció után a lábadozás 15 nap után gyakoribb volt, mint a nyílt műtét (esélyarány [OR] = 3,2). A minimálisan invazív vagy hüvelyi úton végzett hysterectomia rövidebb kórházi tartózkodással és gyorsabb lábadozással jár, mint a nyílt műtét. A méhartéria embolizációja (UAE) a hiszterektómia alternatívájaként használható kiválasztott betegeknél. A myoma enukleációja, a méheltávolítás és az Egyesült Arab Emírségek utáni reintervenciós arány 8,9–9%, 1,8–10,7% és 7–34,6%. Elsősorban "gonadotropin-felszabadító hormon" analógok és szelektív progeszteron receptor modulátorok állnak rendelkezésre a gyógyszeres terápiához.

Következtetés: A különféle terápiás lehetőségek lehetővé teszik a tüneti myomák individualizált kezelését. A családtervezés kérdése és az esetleges technikai korlátozások meghatározóak a terápia formája szempontjából.

A méh mióma a nőknél a leggyakoribb jóindulatú daganat; az összes nő 80–90% -ának van mióma. A méh mióma a 30 és 50 év közötti nők mintegy 25–30% -ában válik klinikailag relevánssá (e1). A petefészek nemi szteroidok - ösztrogén és progeszteron - mellett a myometrium genetikai változásai, a növekedési faktorok, a citokinek és az extracelluláris mátrix befolyásolják a myoma kialakulását és növekedését (1). Különösen a mióma méretének növekedésével egyre több szomatikus mutáció volt megtalálható a mióma szövetében (e2).

A mióma helyétől, számától és méretétől függően a tünetek és a panaszok egyéni súlyossága eltér (1. ábra). A panaszok gyakran szubjektívek, és személyenként eltérően észlelik őket. Vannak olyan betegek is, akik nem fejeznek ki panaszt.

A nyálkahártya alatti vagy intracavitáris myomák károsítják az endometriumot vagy annak működését, károsítják a méh kontraktilitását, és mindenekelőtt vérzéses rendellenességeket okoznak súlyos vérzés (hypermenorrhoea) és hosszú vérzés (menorrhagia) értelemben vérszegénységig (1. ábra, 2). Egy 21 500 nővel végzett nemzetközi vizsgálatban a miómában szenvedő nők csaknem 60% -a panaszkodott hypermenorrhosisra, míg a mióma nélküli nőknél a hypermenorrhosis előfordulása 37,4% volt (2). Fájdalmas vérzés (dysmenorrhosis) is társulhat (e3).

A szuberózus vagy kocsányos miómákat elmozdulási tünetek vagy zavaró idegen testérzet észlelhetik károsodással szexuális érintkezés, vizeletürítés vagy ürítés során (például dyspareunia, pollakiuria és székrekedés). A leírt tünetek előfordulása jelentősen korrelál a mióma vagy a mióma méretével (e3).

Termékenység és terhesség

A miómákat általában ellentmondásos módon vitatják a termékenység károsodásának okaként. A termékenységi kezelés alatt álló betegeknél a kizárólag myomát okozó diagnosztizált betegek 1-2,4% -a (3).

A termékenység általános javulását a kis myomák enuklációja révén még nem igazolták a randomizált vizsgálatok hiánya miatt (4). A submucosus mióma esetében jelentősen megnő a korai kertészet aránya, amelyet jelentősen csökkenteni lehet a mióma műtéti reszekciójával - derül ki egy nem randomizált vizsgálat eredménye (e4). Egy retrospektív vizsgálatban az intramuralis myomák csökkentették a születési arányt, és jelentősen késleltették a fogamzásig eltelt időt (e5). Több mióma vagy 5 cm-nél nagyobb mióma esetén a következő patológiák fordulhatnak elő terhesség alatt (5, 6):

  • a koraszülések megnövekedett aránya
  • A gyermek helyzetbeli rendellenességei
  • a császármetszés és a szülés utáni vérzés megnövekedett aránya.

A transzvaginális szonográfia, esetleg hasi szonográfiával kiegészítve, az arany standard a méh myomáinak (e6) diagnosztizálásában (2. ábra). Tünetmentes betegek ultrahangos myoma szűrése nem tűnik értelmesnek, és a törvényi egészségbiztosítás (GKV) nem téríti meg. Nagyon rossz ultrahang körülmények között vagy az intervenciós eljárások előtti értékeléshez szükség lehet mágneses rezonancia képalkotásra (MRI) a mióma számának, méretének, helyének és véráramlásának pontos felméréséhez.

A Leiomyosarcoma (0,2% -os előfordulása) nem diagnosztizálható preoperatív módon egyetlen diagnosztikai képalkotó módszerrel sem, és differenciáldiagnosztikával megbízhatóan megkülönböztethető a jóindulatú myomától (e6). A rutin klinikai gyakorlatban, ha a klinikai és szonográfiai megjelenés tipikus, jóindulatú leiomyoma gyanúja merül fel. A nagymértékben differenciált leiomyosarcomák hisztomorfológiailag csak a mitózisok megnövekedett számában különböznek a miomáktól, egyébként hasonló mikroszkópos megjelenéssel; más szarkómák további morfológiai változásokat mutatnak.

Tüneti mióma esetén gyógyszeres terápiák, műtéti terápiák - ma minimálisan invazív műveletekként - szervmegőrző vagy méheltávolító és olyan beavatkozási technikák formájában alkalmazhatók, mint a méhartér embolizálása (méh artéria embolizáció - [UAE]), valamint fókuszált kezelés erősen fókuszált ultrahang alkalmazásával. (FUS) kínálnak. Általában a miómás betegeket csak akkor szabad speciálisan kezelni, ha a mióma kényelmetlenséget okoz, azaz specifikus tünetek jelentkeznek, a gyermekvállalási vágy nem teljesül vagy terhességet terveznek, és többszörös mióma vagy 5 cm-nél nagyobb átmérőjű myoma van jelen (5–7).

Az egyes terápiás módszerek bizonyítékalapja heterogén: Különösen a randomizált, kontrollált vizsgálatokból (RCT) nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték a mióma enukleációjának értékelésére a termékenység javulásával kapcsolatban (4). Ezzel szemben a tünetek enyhítését és az életminőség javulását randomizált vizsgálatok és meta-analízisek nagyon jól dokumentálták a gyógyszeres és műtéti terápiás módszerekkel, valamint a méhartéria embolizációjával (8-10).

Mióma nélküli premenopauzás betegeknél az orális progeszteront és a progeszteront felszabadító intrauterin pesszáriákat (IUD) elsősorban vérzési rendellenességek esetén alkalmazzák sikeresen, miómában szenvedő nőknél ezek a kezelési lehetőségek csak részben hatékonyak (11). A progeszteron, csakúgy, mint a mifepristone (progeszteron receptor antagonista), nem vezet a mióma térfogatának jelentős csökkenéséhez. A mifepristone azonban csökkentette a myomával kapcsolatos hipermenorrhózist (12). A danazolra vonatkozóan nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyeket Németországban 2005 óta nem engedélyeztek (13). A nagy, randomizált vizsgálatok megléte ellenére a fitopreparátumok kimondottan a tünetek javítása céljából történő értékelése még nem lehetséges (14). A letrozol (aromatáz-gátló) és a „gonadotropin-felszabadító hormon” -analógok (GnRH-analógok) közvetlen összehasonlításával kimutatható volt a myoma térfogatának 46% -os csökkenése a letrozollal, de ez nem befolyásolta a tüneteket; a vakítás hiányát a vizsgálatokban további korlátozásnak kell tekinteni (15). A mellékhatás profil szédülést és hőhullámokat tartalmazott, hosszú távú alkalmazás esetén a csontsűrűség csökkenése is (e7, 16).

A méh myomáinak gyógyszeres kezelésére alapvetően kétféle anyag áll rendelkezésre. GnRH analógok és szelektív progeszteron receptor modulátorok (SPRM). A gyógyszeres terápia javallata elsősorban a műtét előtti kezelés. A jobb terhességről vagy születési arányról nincsenek tanulmányok.

A GnRH analógokkal történő előkezelés a mióma méretének csökkenéséhez és a tünetek csökkenéséhez vezet, de sem a reszekcióképesség javulása, sem a műtét időtartamának csökkenése nem volt kimutatható (17, e8). A GnRH analógok alkalmazásának fő hátránya a petefészek szteroid hormon termelésének elnyomása és az ebből eredő erős vazomotoros tünetek (8), valamint elhúzódó hipoösztrogenémia esetén a csontsűrűség csökkenése. A felhasználás ezért általában 3-6 hónapra korlátozódik.

A szelektív progeszteronreceptor-modulátort, az uliprisztál-acetátot 2012 februárja óta engedélyezték a kezelésre a tervezett műtét előtt. Az ulipristal-acetát fő előnye a GnRH-analógokkal (leuprorelin-acetáttal) szemben a mellékhatások alacsonyabb aránya (8, 18). Különösen figyelemre méltó a vérzési rendellenességekre gyakorolt ​​gyors hatás (a vérzés az esetek több mint 90% -ában egy héten belül megáll), összehasonlítva a leuprorelin-acetáttal (8). Az endometriumra gyakorolt ​​közvetlen hatás miatt az ulipristal-acetát reverzibilis, jóindulatú szövettani változásokhoz vezet ("progeszteronreceptor-modulátorral összefüggő endometrium-változások") (18).

A GnRH analógok nem alkalmasak a myomák hosszú távú kezelésére, mivel a myoma csökkenése reverzibilis a terápia befejezése után. Rövid idő elteltével a mióma visszaugrik eredeti méretére (e9, e10). A PEARL III vizsgálatban (nyílt jelölés - minden vizsgálat résztvevője ulipristal-acetátot kapott, nincs kontrollcsoport) a három legnagyobb myoma térfogatcsökkenése három hónap után 59,8% (21,0–72,2%) volt (19). A fő nemkívánatos hatások a hőhullámok voltak, amelyekről a növekvő használat mellett ritkábban számoltak be.

Minimálisan invazív műveletek - szervmegőrzés

A jelenlegi áttekintés és a 6 RCT meta-elemzése a lábadozásról, a vérveszteségről, a műtét utáni fájdalomról és a szövődmények általános arányáról arra a következtetésre jutott, hogy a laparoszkópos technika előnyös az említett paraméterek szempontjából: a terhesség és a visszatérés aránya megegyezik (4, 20, e11). A teljes gyógyulás valószínűsége 15 nap után szignifikánsan nagyobb volt a laparoszkópos műtét után, mint a nyílt műtét után (esélyhányados [OR] 3,2 [1,3–8,2]) (20). A laparoszkópos enukleációnak kitett mióma maximális mérete 10–12 cm átmérőjű (e12). Az újbóli beilleszkedési arány körülbelül 9%.

A myoma reszekció vagy enukleáció lehetséges indikációja a beteg hiányos családtervezése vagy a szervmegőrzés vágya. A mióma elhelyezkedésétől függően a miómákat hiszteroszkóposan távolítják el az intracavitary vagy submucosalis fibroidok esetében, vagy laparoszkóposan az intramuralis (3. ábra) vagy transmuralis miómákat (4. ábra). A hiszteroszkópos reszekcióval ellentétben a myoma laparoszkópos eltávolítása után a myometriumot újra le kell zárni, ezzel helyreállítva az izmos méh folytonosságát.