A minimális máj encephalopathia diagnózisa és terápiája

A minimális hepatikus encephalopathia diagnózisa és kezelése

Zhan, Tianzuo; Stremmel, Wolfgang

encephalopathia

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: A minimális máj-encephalopathia (MHE) a máj-encephalopathia (HE) egyik altípusa, magas prevalenciával (22–74%) a májműködési zavarban szenvedő betegek körében. Úgy definiálják, mint HE, amelynek nincsenek nyilvánvaló neurológiai tünetei, de kognitív deficitje van a pszichometriai tesztekben.

Mód: Szelektív, kulcsszóalapú szakirodalom keresés a Medline és a PubMed-ben angol és német nyelvű eredeti és áttekintő cikkekhez 1970 és 2011 között.

Eredmények: A kisebb tünetek ellenére az MHE befolyásolja az érintett betegek életminőségét és munkaképességét. Csökkenti a vezetési képességet és a közlekedési balesetek megnövekedett arányával jár. Ezenkívül ezek a betegek több esést és epizódos HE-ként történő progressziót tapasztalnak. Az MHE fő patofiziológiai oka az asztrocita-diszfunkció, amelyet a hiperamonia okoz. Pszichometriai teszteket használnak referenciaként a diagnózis felállításához. Vannak olyan kiegészítő eljárások is, mint a neurofiziológiai tesztelés és a képalkotás. Újabb, randomizált, kontrollált vizsgálatok azt mutatják, hogy a laktulózzal vagy rifaximinnel végzett kezelés javítja az MHE-ben szenvedő betegek életminőségét. A Rifaximin javítja az érintettek vezetési szimulátoron való vezetési képességét is. Mindkét gyógyszer kombinációja szintén megvédi az epizodikus HE megismétlődését egy hat hónapos követési időszak alatt. Ezenkívül néhány étrend-kiegészítő javítja a kognitív deficitet kisebb tanulmányokban.

Következtetés: A jelenlegi vizsgálati helyzet szerint az MHE-ben és a korábbi epizodikus HE-ben szenvedő betegek számára előnyös a gyógyszeres kezelés.

Az eredeti cikkeket és az áttekintő cikkeket a PubMed és a Medline oldalakon kerestük a „minimális máj encephalopathia”, valamint az „ammónia”, „laktulóz”, „pszichometria” vagy „rifaximin” keresési kifejezések kombinációjával. Értékelték az 1970 és 2011 közötti angol és német kiadványokat, emellett a cikkek referencia listáit keresték további publikációkra.

Az ammónia központi szerepet játszik a HE patogenezisében. Fiziológiai körülmények között az ammóniát elsősorban a máj karbamidszintézisével méregtelenítik. Májműködési zavar vagy portoszisztémás sönt esetén ez a funkció sérül. Ez azt jelenti, hogy az agy és az izmok extrahepatikus anyagcseréje egyre fontosabbá válik (e11). Az ammónia felhalmozódását az MHE-ben szenvedő betegek agyában közvetlenül kimutatták a pozitronemissziós tomográfia (PET) segítségével (12). Az asztrociták az egyetlen sejtek az agyban, amelyek képesek rögzíteni az ammóniát glutamin (e11) képződésével. Az asztrociták intracelluláris glutaminszintje a vér ammóniakoncentrációjával együtt növekszik, és az ozmotikus hatás miatt a sejteket megduzzasztja. Összességében ez alacsony fokú agyi dema kialakulásához vezet, amely a pszichometriai tesztek romlásával jár (e12). Az agyödéma és a máj diszfunkciója közötti szoros kapcsolatot az is mutatja, hogy az agyödéma és a májtranszplantáció által okozott kognitív károsodások reverzibilisek (e12).

Az MHE-ben szenvedő betegeknél a bélflóra egyensúlyhiányát és az ureázképző baktériumok által okozott székletnövekedést figyelték meg, és a terápiás beavatkozás javította az egyensúlyhiány és a pszichometriai teszt eredményeit (14). Kétoldali mangánlerakódásokat találtunk a globus pallidumban is HE-ben szenvedő betegeknél (e13). Állítólag mind a mangán, mind az ammónia fokozza a perifériás típusú benzodiazepin receptorok expresszióját az agyban (e14). Ezek a receptorok szabályozzák a neuroszteroidok termelését, és az agy sűrűsége megnő az MHE-ben szenvedő betegeknél (e15). A GABA-A receptorok pozitív regulátoraként működő neuroszteroidok fokozott szintézise révén az agy GABA-ergikus tónusa megnő.

A vénás ammónia szint korrelál az epizodikus HE-ben a neurológiai károsodás súlyosságával (15), és felhasználható differenciáldiagnózisra. Az ammóniaszint alárendelt szerepet játszik az MHE diagnosztizálásában, mivel nincs összefüggés a neurológiai diszfunkció mértékével (13). Ezenkívül az ammóniaszint helyes meghatározásához a nem zsúfolt vénákból származó vérmintára és 20 percen belül laboratóriumi elemzésre van szükség, ami ritkán lehetséges a mindennapi klinikai gyakorlatban, különösen a gyakorlatban (15). Az ammóniaszintet olyan tényezők is befolyásolják, mint a veseműködés, a nikotinfogyasztás és az izomtömeg.

A pszichometrikus HE pontszám (PHES) egyedi pszichometriai tesztek sorozatából áll, és kifejezetten az MHE diagnosztizálására készült (2). Ez magában foglalja az A és B számkapcsolati tesztet („számkapcsolat-teszt”, NCT), a vonalkövetési tesztet és a számjel-tesztet, és összesen 20-25 percet vesz igénybe (3. táblázat). Az MHE-vel kapcsolatos vizsgálatok többsége a PHES-t vagy az egyes tesztek kiválasztott kombinációját használja. A teszt fő előnye, hogy vannak összehasonlító adatok a normál népességről egyes országok, köztük Németország esetében. A teszt hátránya a tanulási hatások előfordulása, amely korlátozza az ismételhetőséget, valamint a finom motorikus képességekre való nagy hangsúly. Ezen kívül vannak különbségek abban is, hogy hol kell meghúzni a határt a normális és a kóros állapot között.

A különböző mágneses rezonancia módszerek kóros változásokat mutatnak az MHE-ben szenvedő betegeknél. A T1-súlyozott MRI hiperintenzív jelet mutat a bazális ganglionokban (globus pallidum és substantia nigra), amelyet a mangán lerakódásoknak tulajdonítanak (e20). Bár nincs kvantitatív összefüggés a HE mértékével, a májtranszplantáció után a jelek eltűnnek (e20). Mágneses rezonancia spektroszkópia szintén alkalmazható a myoinositol és a kreatin arányának változásának megfigyelésére MHE-ben szenvedő betegeknél (e21). Úgy gondolják, hogy az ozmotikusan hatékony myoinositol kiválasztódik a sejtből, hogy ellensúlyozza a glutamin által okozott duzzanatot. A mágnesezettség transzfer mérése kisebb agyi ödémát tár fel MHE-ben szenvedő betegeknél (e22). Ezenkívül egyetlen fotonemissziós tomográfia (SPECT) és PET felhasználható a véráramlás változásainak kimutatására, amelyek korrelálnak a pszichometriai teszt eredményeivel (17, e23).

Az epizodikus HE-vel szemben az MHE kezelésére csak néhány kis esetszámú RCT létezik (4. táblázat). A laktulóz és a rifaximin hatásait vizsgálták a legjobban. A terápia pozitív hatása a kognitív képességekre, az életminőségre (9, 10) és a vezetési képességre (11) eddig az RCT-kben mutatkozott meg, míg a munkaképességre gyakorolt ​​hatás vagy az elesés kockázata továbbra is nyitott. A terápia időtartama és a gyógyszer megválasztása szintén nincs kellőképpen tisztázva. A legtöbb terápiás megközelítés az epizodikus HE-vel kapcsolatos tapasztalatokból származik. Mivel a májcirrhosisban szenvedő betegek kognitív funkciójának romlását elsősorban kiváltó tényezők okozzák (e24), ezen tényezők következetes elkerülése szintén prioritás az MHE-ben (doboz).

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2011. június 20, módosított változat elfogadva: 2011. szeptember 1

A szerző címe
Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
A Neuenheimer Feld 410-ben
69120 Heidelberg
[email protected]

A minimális hepatikus encephalopathia diagnózisa és kezelése

Háttér: A máj encephalopathia (HE) altípusa, az úgynevezett minimális hepatikus encephalopathia (MHE) nagyon elterjedt (22-74%) a májműködési zavarban szenvedő betegek körében. A MEH-t HE-ként határozzák meg, anélkül, hogy egyértelműen neurológiai rendellenességek lennének, de kognitív hiányokkal rendelkeznek, amelyek pszichometriai teszteléssel feltárhatók.

Mód: Ez a cikk releváns eredeti kiadványokon és angol és német (1970-2011) áttekintéseken alapul, amelyeket szelektív kulcsszó-alapú kereséssel szereztek be a Medline és a PubMed adatbázisokban.

Eredmények: Enyhe megnyilvánulásai ellenére az MHE rontja a betegek életminőségét és munkaképességét. Rontja a vezetési képességet, és magasabb arányú gépjármű-balesettel jár. Továbbá az MHE-ben szenvedő betegek gyakrabban esnek, és nagyobb valószínűséggel mennek át nyilvánvaló HE-ig. Az MHE fő patofiziológiai mechanizmusa az asztrocita diszfunkcióhoz vezető hyperammonemia. A pszichometriai tesztek a diagnózis felállításának standard eszközei; továbbá a támogató diagnosztikai eszközök közé tartoznak a neurofiziológiai vizsgálatok és a képalkotó vizsgálatok. A legújabb randomizált és kontrollált vizsgálatok azt mutatták, hogy a laktulóz- vagy rifaximin-terápia javítja az MHE-ben szenvedő betegek életminőségét. A Rifaximinről azt is megállapították, hogy javítja a vezetési teljesítményt egy szimulátorban. E két gyógyszer kombinációja megakadályozza az epizodikus HE megismétlődését egy 6 hónapos követési időszak alatt. Sőt, kis léptékű kísérletek azt mutatták, hogy egyes étrend-kiegészítők javíthatják az MHE kognitív deficitjét.

Következtetés: Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az MHE-ben szenvedő betegek és azok a betegek, akiknek korábban volt már nyilvánvaló HE-epizódja, részesülhetnek a gyógyszeres kezelésben.

Hogyan kell idézni
Zhan T, Stremmel W: A minimális máj encephalopathia diagnózisa és kezelése. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180