Hyperlipoproteinemia

Berthold Koletzko

Gyermekklinika és gyermekpoliklinika a Dr. von Haunersche Gyermekkórház, Müncheni Egyetem Klinika, Lindwurmstr. 4, 80337 München, Németország

Absztrakt

A súlyos hiperlipoproteinémiát gyermekkorban és serdülőkorban kell diagnosztizálni és kezelni annak érdekében, hogy csökkentse a szív- és érrendszeri betegségek hosszú távú fokozott kockázatát, vagy súlyos hipertriacilgliceridémia esetén a hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát.

Hiperkoleszterinémia

A hiperkoleszterinémia másodlagos lehet más betegségek vagy az elsődleges genetikai okok miatt.

A másodlagos hiperlipidémia fontos okai gyermekeknél és serdülőknél

Akut intermittáló porphyria

Nefrotikus szindróma, veseelégtelenség, dialízis

Gyógyszerek: β-blokkolók, kortikoszteroidok, ösztrogének, progeszteronok, tiazid diuretikumok

Szisztémás lupus erythematosus

A ritka a családi hiperkoleszterinémia homozigóta formája (kb. egy érintett gyermek 250 000–1 000 000 újszülöttre) az újszülött korától kezdve a túlzottan magas koleszterinszint (> 600 mg/dl) az LDL receptor funkció gyakorlatilag teljes hiányának az eredménye. Az élet első évtizedében narancssárgás, felületes, sík xantómák alakulnak ki a kezek könyökén, térdén és hátsó oldalán, valamint egy arcus lipoides. A xanthelasma ritkábban fordul elő. Hatékony kezelés nélkül a homozigóta családi hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek általában az élet második évtizedében halnak meg ateroszklerotikus szívbetegség következtében.

A az apoprotein B családi hibája Közép-Európában szinte azonos gyakorisággal található meg, mint a családi hiperkoleszterinémia heterozigóta formája. A molekuláris genetikai módszerekkel diagnosztizálható anyagcsere-rendellenesség az LDL-részecskék receptorok kötődésének csökkenéséhez vezet, és így biokémiai és klinikai következményekhez vezet, amelyek összehasonlíthatók a heterozigóta familiáris hiperkoleszterinémiával.

A legtöbb olyan gyermek és serdülő esetében, akiknél a plazmában az LDL-koleszterin koncentrációja kissé vagy közepesen megemelkedik, a poligénesen öröklődő hiperkoleszterinémia tovább. Ezeknek a gyermekeknek a koleszterinszintje gyakran csak mérsékelten magas, és csak felnőttkorban emelkedik jelentősen. Ebben a betegcsoportban a későbbi életben is megnő az érelmeszesedés kockázata.

Súlyos hipertrigliceridémia

Hipertrigliceridémiák esetén az elsődlegesen genetikai betegségek mellett a másodlagos rendellenességek is kizárhatók a differenciáldiagnózisból (▶ Áttekintés "A másodlagos hiperlipidémiák fontos okai gyermekeknél és serdülőknél").

Hyperchylomicronemia a lipoprotein lipáz vagy az apoprotein C-II hiány miatt

Ennél a ritka, recesszíven öröklődő lipoprotein lipáz aktivitás hiánynál és az enzim aktiválásához szükséges kofaktor apoprotein C-II fenotipikusan azonos hiányával a chilomikronok nem bonthatók (I. típusú hiperlipidémia). Az újszülötttől kezdve a plazma triglicerid értéke általában jóval meghaladja az 1000 mg/dl-t. Sok esetben a más okokból eltávolított szérum vagy plazma kifejezett lipémiás zavarossága észrevehető és diagnózishoz vezet. A lerakódott trigliceridek mérsékelt hepatosplenomegáliához vagy steatosis hepatishoz, valamint eruptív xantómákhoz vezethetnek. Láthatóan nincs fokozott atherogenezis. A triglicerid szintjétől függően ez különösen iskolás gyermekeknél fordul elő Hasnyálmirigy-gyulladás amelyek súlyos felső hasi fájdalom epizódjain keresztül fejezhetik ki magukat. A triglicerid koncentráció 1000 mg/dl alatti terápiás csökkentése megvédi a hasnyálmirigy-gyulladást, és a zsírnak az étrendből való rendkívüli mértékű eltávolításával érhető el.

Családi hipertrigliceridémia és családi kombinált hiperlipoproteinémia

Mindkét betegség túlnyomórészt örökletes, és általában csak az élet harmadik évtizedében nyilvánul meg. Csak néhány esetben növekszik a plazma lipidszintje gyermekkorban és serdülőkorban. A diagnózist megerősíthetik a családi vizsgák. Felnőtt betegeknél gyakoribb a túlsúly, a hiperinsulinizmus, a csökkent glükóz tolerancia és a hyperuricemia.

Családi hipertrigliceridémia

A megnyilvánuló familiáris hipertrigliceridémia nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek (VLDL) és trigliceridek (200–500 mg/dl; hiperlipidémia IV típusú) megnövekedett koncentrációját mutatja, és a Miokardiális infarktus, bár a kockázat alacsonyabb, mint a heterozigóta familiáris hiperkoleszterinémiánál. A szénhidrátok és a telített zsírok fogyasztásának étrendi korlátozása és elhízás esetén a testsúlycsökkentés terápiásán hatékony. A fibrátokkal végzett gyógyszeres kezelést gyermekkorban ritkán jelzik.

Ritkábban fordul elő a chilomicronok és a VLDL (V típusú hiperlipidémia) egyidejű növekedése a megnövekedett triglicerid értékekkel (> 1000 mg/dl). Ezt meg kell különböztetni a lipoprotein lipáz hiánytól a differenciáldiagnózisban, és korlátozott zsír- és gyorsan felszívódó szénhidrát-bevitel révén kezelik.

Családi kombinált hiperlipoproteinémia

A családi kombinált hiperlipoproteinémia a trigliceridek és a koleszterinszint növekedéséhez vezet a vérben (megnövekedett VLDL és LDL értékek; IIb típusú hiperlipidémia) az életkor előrehaladtával Az érelmeszesedés kockázata. A diétaterápia elsősorban az LDL-koleszterin csökkentésére irányul, és ugyanazokat a terápiás elveket követi, mint a családi hiperkoleszterinémia esetében (lásd alább). A trigliceridszintet pozitívan befolyásolhatja a gyorsan felszívódó szénhidrátok felszívódásának egyidejű csökkenése.

Családi dysbetalipoproteinemia

Ez a rendellenesség körülbelül 1: 5000 gyakorisággal fordul elő, és az akkumulációhoz vezet VLDL maradványok (III. Típusú hiperlipidémia, "széles β-betegség"). A májban a VLDL-maradványok receptor-függő lebomlását az E apoprotein strukturális anomáliája zavarja. A tenyéres bőr barázdáin a sárgás lipidlerakódások patognomonikusak, más helyeken xantómák fordulnak elő. Az érelmeszesedés kockázata nagymértékben megnő. A változások nagyon jól reagálnak a megnövekedett testtömeg normalizálódására és az étrendi intézkedésekre (az élelmiszerekben gyorsan felszívódó szénhidrátok csökkentése, max. 30 kcal% zsírfogyasztás, a telített zsírsavak legfeljebb egyharmadával, korlátozott koleszterin bevitel). A fibrátokkal vagy nikotinsavkészítményekkel végzett gyógyszeres kezelés általában csak felnőttkorban szükséges.

Hiperkoleszterinémia gyermekgyógyászati terápiája

A következetes és hosszú távú terápia célja az emelkedett LDL-koleszterin vagy triglicerid-értékek fenntartható csökkentése a kívánt tartományban, ezáltal csökkentve az érelmeszesedés kockázatát és a korai kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást, valamint a súlyos hypertriglyceridaemia esetén a pancreatitis kockázatát.

A koleszterinszint-csökkentő terápiának a gyermekgyógyászati betegek egészében kell dönteni kardiovaszkuláris kockázati profil anamnesztikai, klinikai és laboratóriumi paraméterek figyelembevételével. Normál HDL-koleszterinszinttel rendelkező gyermekeknél és serdülőknél, akiknek referencia-tartománya meghaladja az LDL-koleszterin koncentrációt, a hiperlipoproteinémia kezelésének első lépéseinek mindig célzott tanácsadásnak és képzésnek kell lenniük az életmódbeli szokások megváltoztatására, a következő célokkal:

rendszeres, erőteljes fizikai aktivitás,

célzott étrendi terápia,

esetleg az elhízás csökkentése.

7–8 éves kortól a orvosi terápia mérlegelni kell, ha az LDL-koleszterin értéke meghaladja a 190 mg/dl-t, és az összes és a nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin aránya> 5-ös, miután a diétás terápiát több hónapig megfelelően elvégezték. Hazugság

egyértelműen pozitív családi kórtörténet (legalább két érintett első és második fokú rokon 150 éves/dl) vagy

A gyógyszeres terápiát fontolóra kell venni, ha az LDL-koleszterin koncentrációja meghaladja a 160 mg/dl-t. A metabolikus szindróma nélküli elhízás nem minősül rizikófaktornak a gyógyszeres terápiában, mert az életmódváltás kiemelt fontosságú az elhízáshoz társuló, általában megszerzett hiperlipoproteinémia terápiájában. Betegeknél Diabetes mellitus Lipidcsökkentő gyógyszeres terápia ajánlott az LDL-koleszterin-koncentráció 160 mg/dl-es határértékénél.

A hosszú távú sikeres kezelés előfeltétele a jó tájékoztatás, valamint a beteg és családtagjai motivációja, amelyet rendszeres tanácsadással és képzéssel kell alátámasztani. Gyerekkorában a Az étrend módosítása a terápia alapja. Normális testsúly és rendszeres fizikai aktivitás a cél. A serdülőkorúakat erősen figyelmeztetni kell a dohányzás érelmeszesedésének további kockázatára. Az orális fogamzásgátlókat óvatosan kell alkalmazni, előnyben részesítve az alacsony dózisú készítményeket (pl. Marvelon). Ha az LDL-koleszterin koncentrációja konzisztens étrend mellett is jelentősen megnő, további gyógyszeres terápia 10 éves kortól megfontolható.

Ioncserélő gyanták

Ezetimibe

Az ezetimibe blokkolja a koleszterin felszívódását a belekben Gátlása Szterolszállítók a kefe határmembránján. Ennek eredményeként specifikusan befolyásolja a szterin felszívódását, és az anioncserélő gyantákkal ellentétben nem befolyásolja a zsírban oldódó vitaminok felszívódását. Németországban az ezetimibet 10 éves kortól engedélyezik lipidcsökkentő kezelésre, és naponta egyszer adják be 10 mg-os dózisban. A mellékhatások (fejfájás, hasi fájdalom, hasmenés) nagyon ritkák. Az ezetimib 15–20% -kal csökkenti az LDL-koleszterin értékét, és jól tolerálható. A triglicerid koncentrációja 10-15% -kal csökkenthető, míg a HDL-koleszterin enyhén növekszik. Az ezetimib és HMG-CoA reduktáz gátlók (sztatinok; ▶ 36.3.3. Szakasz) kombinált terápiájának lényegesen erősebb a koleszterinszint-csökkentő hatása, mint a monoterápiának.

Koleszterinszintézis gátlók (sztatinok)

Mivel a sztatinok esetleges fetotoxicitására vagy embriotoxicitására utaló jelek vannak, a serdülő nőknek óvatosnak kell lenniük a fogamzásgátlás alkalmazásában. Alternatív megoldásként, ha nincs fogamzásgátlás, előnyösebb lenne az ezetimib lipidcsökkentő terápiája (▶ 36.3.2. Szakasz).

Fibrál

A fibrátok (pl. Bezafibrát, etofibrát, fenofibrát, gemfibrozil) kötődnek a PPAR-α típusú („peroxiszóma-proliferáló-aktivált receptor α”) nukleáris receptorokhoz, növelik a lipoprotein lipáz aktivitását és csökkentik az apolipoprotein C-III szérumkoncentrációját . Az eredményül A lipolízis fokozása elősegítik a trigliceridekben gazdag lipoproteinek hidrolízisét és a VLDL eliminálását a plazmából. Ha az A-I és A-II apolipoproteinek szintézise is megnő, a HDL koleszterin koncentrációja megnő.

Súlyos betegségben szenvedő gyermekeknél Hiperkoleszterinémia Fibrálja az alacsonyabb plazma triglicerid szintet és növeli a HDL koleszterin szintet. Az LDL-koleszterinszint 5–25% -kal csökken. A bezafibrát és a szitoszterin kombinációja az LDL-koleszterinszint 40% -os csökkenését eredményezte.

Mérsékelt hipertrigliceridémia (400 mg/dl) esetén az LDL-koleszterinszint 10–30% -kal emelkedik.

Gyermekkorban és serdülőkorban az olyan fibrátok, mint a bezafibrát, hipertrigliceridémiában különösen súlyosakká és súlyossá válnak kombinált hiperlipidémia használt. A lehetséges mellékhatások, például a transzaminázok fokozott aktivitása, myopathia, gyomor-bélrendszeri panaszok és kolecisztolithiasis miatt megfelelő kezelésre van szükség a kezelés során.