Krónikus gyulladásos bélbetegség: diagnózis és kezelés a háziorvosi rendelőben

Esettanulmány

Egy 24 éves beteget növekvő hasi görcsökkel és véres hasmenéssel rendelnek hozzá. Hat hónapig hasmenése volt vérrel és nyálkával. Gyakran vannak hasi görcsök és tenesmák is. Nincs kiütés, ízületi gyulladás vagy szemfertőzés. Bland családtörténete. Nem dohányzók. Kolonoszkópiát végeztek három héttel a kórházba történő felvétel előtt, ahol a rectosigmoid felületes fekélyű colitisét és normális nyálkahártyáját észlelték az utódtól az ileumig. A rectosigmoidból származó biopsziákban csak akut gyulladásos elváltozásokat lehet objektivizálni szövettanilag. A kórházi felvétel előtt a tünetek súlyosbodtak a Salofalk tablettákkal és beöntésekkel vagy 60 mg prednizonnal egy hétig.

A gyulladásos bélbetegségek diagnosztizálása

Krónikus gyulladásos bélbetegség (IBD) gyanúja esetén először kolonoszkópiát kell végezni. A véres hasmenés nem egyenlő az IBD-vel. Azoknál a betegeknél, akiknél akut, véres hasmenés jelentkezik, és aki korábban hosszú ideig nem szenvedett gyomor-bélrendszeri panaszoktól, nagyobb valószínűséggel fertőző, iszkémiás vagy gyógyszerekkel összefüggő vastagbélgyulladás van, mint IBD. Az endoszkópiára azonban szükség van, ha a tünetek továbbra is fennállnak vagy nagyon súlyosak.

A következő vizsgálatok ajánlottak a laboratóriumban IBD gyanúja esetén: teljes vérkép, BSR, CRP, kreatinin, ALAT, lúgos foszfatáz, glükóz, ferritin és, ha lehetséges, ileitis, B12-vitamin. Fontos tudni, hogy a CRP szintje nem korrelál a betegség aktivitásával, és hogy a normális CRP nem zárja ki a floridos, aktív enterocolitist. A «colitis antitesteket» (ANCA, ASCA, PAB) a szakembernek kell meghatároznia, különösen meghatározatlan vastagbélgyulladás esetén. IBD gyanúja esetén a clostridialis toxint mindig a székletben kell keresni. Utazási előzmények esetén az amőbikus fertőzést szintén székletvizsgálattal ki kell zárni. Akut, véres hasmenés esetén széklet bakteriológiát kell végezni a Salmonella, a Campylobacter és a Yersinia esetében.

A székletben lévő kalprotektin nagyon értékes eszköznek bizonyult mind az irritábilis bél szindróma és az IBD megkülönböztetésére, mind a progresszió nyomon követésére szolgáló alapvizsgálatként. Ez egy olyan fehérje, amelyet neutrofilek választanak ki a székletből enteritis vagy colitis esetén. Ha a normális tartományba esik, akkor egy fertőzés vagy IBD nagyon valószínűtlen. A megemelt értékek aktív gyulladást jeleznek, és az érték szintje nagyon jól korrelál a betegség gyulladásos aktivitásával. Ez azt jelenti, hogy a terápiás hatás meghatározásához soros meghatározások is végezhetők.

Gyulladásos bélbetegség terápiája

A terápia szempontjából különösen a tumor nekrózis faktor α antitestek (TNF-α antitestek) területe fejlődött ki. Sajnos számos más citokin-blokkolóval végzett vizsgálat nem mutatott klinikai hasznot.

Az IBD-terápiáról a következő szempontok fontosnak tűnnek számomra:

Az IBD kezelésében alapvetően különbséget tesznek a remisszió indukciója vagy a relapszus kezelése és a remisszió fenntartása között. Nem minden gyógyszer használható mindkét indikációhoz (1. táblázat).

Az optimális terápia érdekében különösen fontos fekélyes vastagbélgyulladás esetén endoszkóposan pontosan meghatározni a gyulladás mértékét és súlyosságát. Crohn-betegségben a bélszegmensek szonográfiája is értékes segítséget kínálhat.

A klasszikus gyógyszer mind a fekélyes vastagbélgyulladás, mind a Crohn-betegség fellángolásának kezelésére továbbra is prednizon. A szisztémás szteroidokat azonban a relapszusos kezelés után mindig el kell csökkenteni a mellékhatások és a remisszió fenntartásának gyenge hatása miatt.

Az 5-amino-szalicilát készítmények, például a Salofalk, Asacol, Mesazin és Pentasa hatékonyak a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében, mind a relapszusok kezelésében, mind a remisszió fenntartásában. Ezenkívül ezen készítmények hosszú távú alkalmazása fekélyes vastagbélgyulladásban csökkenti a vastagbélrák kockázatát. Az 5-amino-szalicilát-készítmények terápiás előnyei azonban Crohn-betegségben szenvedőknél csak csekélyek.

A kúpok csak a végbélben fejleszthetik hatásukat, körülbelül 5 és legfeljebb 10 cm távolságra. A beöntések (Salofalk, Entocort, Budenofalk) a végbélben és a sigmában működnek. Tehát, ha a gyulladás a vastagbél leszálló vagy közelebbi részében van, orálisan beadott gyógyszerrel kell kezelni. Orálisan és rektálisan beadott gyógyszerek kombinációja hasznos kiterjedt fekélyes vastagbélgyulladás esetén.

Az Escherichia coli Nissle (Mutaflor) probiotikumnak hasonló szerepe van a remisszió fenntartásában fekélyes vastagbélgyulladásban, mint az 5-amino-szalicilát-készítményeknek. A készítmény azonban nem alkalmazható relapszus kezelésére.

A budezonid tabletták (Entocort CIR és Budenofalk) lényegesen kevesebb szisztémás mellékhatással rendelkeznek, mint a prednizon, de valamivel kevésbé hatékonyak. Mindkét készítmény galenikája felszabaduláshoz vezet a terminális ileumban és a jobb vastagbélben (CIR kontrollált ilealis felszabadulást jelent). Ezért a gyógyszert nem szabad baloldali vastagbélgyulladásban vagy beöntésként adni.

Az alapterápiát korán el kell kezdeni. Crohn-betegségben elsősorban az azatioprint (Imurek) vagy 6-merkaptopurinot (purin-etolt), és szükség esetén másodlagosan metotrexátot adnak be. A fekélyes vastagbélgyulladásban csak az azatioprin és a 6-merkaptopurin hatékony.

Az azatioprint vagy 6-merkaptopurint tartalmazó betegeket nem szabad allopurinollal (Zyloric) kezelni. Az allopurinol gátolja a gyógyszerek lebontását, és életveszélyes mérgezéshez vezethet.

Crohn-betegség súlyos eseteiben a TNF-α antitestek, infliximab (Remicade), certolizumab (Cimzia) és adalimumab (Humira) használhatók. A három gyógyszer hasonlóan hatékony és azonos mellékhatásokkal jár. A Crohn-kór fistulálására is jó hatással vannak. Klinikai válaszhoz vezetnek a betegek kb. 2/3-án. A válaszadó betegek mintegy 2/3-a remisszióban marad egy év alatt.

Csak az infliximabot térítik meg fekélyes vastagbélgyulladás esetén. A Crohn-betegséggel szemben a ciklosporin itt is beadható súlyos epizód esetén.

Mivel a TNF-α-Ab jelenti az utolsó lépést a kezelési lépcsőn, és a magas költségek miatt a terápiát javallt gasztroenterológusnak kell megadnia.

Gyulladásos bélbetegségek elleni gyógyszerek

A fent említett pontok nem állítják, hogy teljesek. Ezek azonban az IBD diagnózisának és kezelésének legfontosabb alapelveit képviselik.