Konzervatív terápia

Az akut mélyvénás trombózis (DVT) alapterápiája antikoagulációból és kompresszióból áll, és ambulánsan végezhető a betegek többsége számára, miközben fenntartja vagy elősegíti a mobilitást. Ezekkel az intézkedésekkel az akut stádiumú morbiditás és a relapszus események hosszú távon jól szabályozhatók.

A mélyvénás trombózis (DVT) gyakori, és 95% -ban lokalizálódik a láb és a medence vénáiban. Gyakran nagy távolságokon át nyúlnak a vezető vénák poplitealisába (20% -ban), combcsontjába (50% -ban) vagy csípőcsontjába (10% -ába) (1. ábra).

A fel nem ismert és kezeletlen DVT ezért jelentős komplikációkban rejlik: Az akut stádiumban kezelés nélkül a trombus növekedése és a tüdőembólia várható. Ezenkívül a hosszú távú lefolyás gyakran a trombus tartósságához és rostos szerveződéséhez, valamint a vezető véna maradandó károsodásához vezet. És végül, egy primer trombózis után jelentős a kiújulás kockázata (1. táblázat).

Ezért nagyon fontos a DVT megfelelő kezelése közvetlenül a diagnózis befejezése után. Ennek akut módon meg kell akadályoznia a trombus további növekedését és a tüdőembóliát, ha lehetséges, megszünteti a trombust, ezáltal csökkentve a mélyvénás rendszer károsodását, és így hosszú távon elkerülve a poszt-trombotikus szindrómát (2. ábra).

A terápia alapelvei

Az akut DVT terápiájának alapja mindig az érintett végtag azonnali, teljesen hatékony antikoagulációs és kompressziós kezelése. Ezenkívül a DVT-ben szenvedő mobil betegek általában mobilisak maradhatnak.

Antikoaguláció

A DVT antikoagulációját most alacsony molekulatömegű heparinek (LMWH), fondaparinux vagy új antikoagulánsok szubkután beadásával hajtják végre. A nem frakcionált heparinek (UFH) csak súlyos veseelégtelenségben, instabil és revaszkularizációs lehetőségekkel rendelkező betegeknél játszanak alárendelt szerepet.

Kis molekulatömegű heparinek (LMWH)

A metaanalízisek azt mutatják, hogy a testtömeghez igazított LMWH-terápia hatékonysága (VTE kiújulása) és biztonsága (vérzése) szempontjából legalább egyenértékű az UFH-kezeléssel. Az LMWH fő előnye a heparin által kiváltott II. Típusú trombocitopénia és az oszteoporózis alacsonyabb aránya. Az LMWH-val kezelt DVT-betegek következetesen halálozási előnyt mutattak. Ennek oka a daganatos betegségben szenvedő DVT-betegek hosszabb túlélési ideje. Ezenkívül az LMWH-t szekunder profilaxisban szedő daganatos betegeknek csak körülbelül a fele olyan gyakran alakul ki relapszusuk, mint a Marcumar®-ot szedő betegeknél. Ezért az LMWH-t jelenleg DVT-ben szenvedő rákos betegeknek ajánlják akut terápiára és az első három-hat hónapban a kiújulás megelőzésére. A hatékonyságban és a mellékhatások profiljában nincsenek lényeges különbségek a különböző LMWH-k között.

Fondaparinux

Ez a szintetikusan előállított pentasaccharid az antitrombinhoz való reverzibilis kötődést követően szelektíven és kizárólagosan gátolja az FXa-t, és ezáltal jelentősen csökkenti a trombin képződését. A farmakokinetikai előnyök a viszonylag gyors hatás kezdete még az SC injekció után is, a hosszú felezési idő és a vérlemezkékkel való kölcsönhatás hiánya. Megállapították, hogy a fondaparinux ugyanolyan hatékony, mint az LMWH (enoxaparin) a DVT terápiában. Az akut DVT és a tüdőembólia kezelésére engedélyezték, és a jelenlegi irányelvek az LMWH vagy az UFH egyenértékű alternatívájaként javasolják. Véleményünk szerint a fondaparinuxot elsősorban stabil, normál vesefunkciójú betegek kezelésére kell használni ambuláns körülmények között, mivel sem az antikoagulánst, sem a vérlemezkéket nem kell rendszeresen ellenőrizni (2. táblázat).

Új antikoagulánsok

A DVT kezelésére szolgáló új antikoagulánsok jelenleg a klinikai napirendre lépnek. Ezek szelektíven hatnak az aktív FX (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) vagy az aktív FII (dabigatran) ellen, orálisan állnak rendelkezésre, és kiszámítható dózis-válasz profiljuk van. Az antikoaguláció intenzitásának rutinszerű ellenőrzése ezért nem szükséges.

A szelektív FXa-inhibitorok (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) az antithrombin közvetítése nélkül nagymértékben specifikusan gátolják mind a szabad FXa-t, mind a FXa-t, amely a trombusban vagy a protrombináz-komplexben kötött (2. táblázat). Az Einstein DVT vizsgálatban a rivaroxaban egyértelműen az akut terápiában és a másodlagos megelőzésben, valamint ugyanolyan biztonságos volt, mint a korábbi standard terápia (LMWH/K-vitamin antagonisták). Így először a mélyvénás trombózis akut kezelése és kiújulásának megelőzése lehetséges egyetlen, szájon át beadható anyaggal. Erre a közelmúltban megadták a jóváhagyást. Különösen figyelemre méltó a teljes hatású dózis kezdetben hosszabb időtartama (2 x 15 mg), 21 nap (szemben az LMWH vagy fondaparinux alkalmazásával végzett 5-10 nappal) (2. táblázat). Az apixaban (akut terápia és relapszus profilaxis) és az edoxaban (relapszus profilaxis) megfelelő tanulmányait még nem fejezték be. Ezért ezekre az anyagokra jelenleg nincs megfelelő jóváhagyás.

A dabigatránt, egy közvetlen, szájon át is kapható FIIa antagonistát, a Recover vizsgálatban 2539 DVT-ben és/vagy tüdőembóliában szenvedő betegnél tesztelték a VKA (warfarin) szekunder profilaxisában, és ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint a warfarin. A klinikailag releváns vérzés (súlyos és nem súlyos vérzés) aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a dabigatránnál, de a súlyos vérzések arányában nem volt szignifikáns különbség. A diszpepszia magasabb arányától eltekintve a dabigatrán májtoleranciáját tekintve ugyanolyan jó volt, mint a warfarin. A dabigatrán tehát alternatívát jelenthet az orális VKA-val szemben a DVT és a tüdőembólia utáni másodlagos megelőzésben. Erre azonban még nem kapott jóváhagyást. A dabigatránnal végzett akut DVT-kezelést nem vizsgálták.

Kompressziós terápia

A mélyvénás trombózis terápiájának második fontos alapeleme a kompressziós terápia, amely csökkenti a vénák keresztmetszetét, növeli a véráramlást a nem trombózus vénákban és a mellékvénákban, valamint csökkenti a trombózis okozta vénás és szöveti nyomást és ödémát. Ezenkívül a trombus tapadásának javulásához vezet. Kezdetben rövid rugalmasságú kompressziós kötéseket alkalmaznak a láb dekongesztálásáig, majd pontosan illeszkedő orvosi kompressziós harisnyák. Ezek hosszának eleinte meg kell fednie a trombózus véna területét, és III. Kompressziós osztályúnak kell lennie (a boka területén a nyomás 30 - 40 Hgmm). A kompressziós terápiát legalább két évig kell elvégezni.

Összességében a kompressziós terápia nemcsak a fájdalom, a feszültség és a duzzanat érzésének javulásához vezet az akut stádiumban, hanem mindenekelőtt a poszt-trombotikus szindróma jelentős, körülbelül 50% -os csökkenéséhez vezet. Meg kell azonban jegyezni, hogy még a vizsgálati körülmények között is a feljogosított betegek mintegy 40% -a nem akar részt venni a kompressziós kezelésben. Emellett nem ritka, hogy az idősebb betegeknél egybeesés van pl. B. PAD-val vagy polineuropátiákkal, amelyek korlátozhatják a kompressziós terápiát. És végül, a kompressziós terápia nem tudja megakadályozni a PTS-t okozó vénás károsodást, csak csökkentheti vagy késleltetheti annak klinikai következményeit. A kompressziós terápia befejezésekor (pl. Ellenjavallatok miatt) nagy valószínűséggel várható a krónikus vénás elégtelenség klinikai progressziója.

Mozgósítás

A mélyvénás trombózis kezelésében az ágynyugalom régi paradigmája, mint az akut terápia egyik sarokköve, áthidalhatónak tekinthető. Prospektív vizsgálatok, amelyek véletlenszerűen hasonlították össze a DVT-betegek immobilizációját és mobilizálását a szokásos terápiával (antikoaguláció plusz kompresszió), nem mutattak átfogó szignifikáns különbséget az új tüdőembólia előfordulásában. Ennek az adathelyzetnek bizonyos korlátai ellenére a jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy ne tegyék mozgásba a DVT-ben szenvedő betegeket - függetlenül a thrombus helyétől, mértékétől és morfológiájától -, ha ezt a tüneteik szempontjából tolerálják.

Véleményünk szerint azonban különleges esetek a DVT-ben szenvedő betegek, akik elzárják a kismedencei vénákat vagy az alsó vena cava-t érintik. A jelentős vénás kiáramlási zavar és az ebből fakadó hatalmas lábduzzanat miatt ezek gyakran nem tolerálják a mobilitás kezdeti visszatartását. Az egyéni kockázatot akkor is figyelembe kell venni, ha az ilio-caval trombózis tüdőembóliához vezet. Ezeket a betegeket tehát kezdetben mi rögzítjük. Még azok a betegek is, akik mozdulatlan időszakban (pl. Egy nagyobb műtét után) több napos DVT-t fejlesztenek ki, az adatok hiánya miatt kívül esnek a jelenlegi irányelvek hatályán. A DVT miatt nem erőszakosan mozgósítjuk ezeket a betegeket, hanem antikoaguláljuk az érintett végtagot, miközben további öt-hét napig fenntartjuk az ágy pihenését. Azokban a különleges esetekben, amikor a DVT trombolitikus terápiáját végzik, a betegek ugyanannyi ideig mozdulatlanok maradnak.