Operatív terápia az elhízás ellen

Több mint 30 éve próbálkoznak műtéti intézkedésekkel csökkenteni az elhízott emberek kalóriabevitelét, és ily módon csökkenteni a súlyukat. Ezen erőfeszítések korai szakaszában néha súlyos hiányosságok merültek fel, és néha az operatív intézkedés nem ért el kellő sikert. A gyomorszalag bevezetésével létrejött az első hatékony elhízási műtét, amely lenyűgöző javulást mutatott a gyomor bypass bevezetésével. Az elhízás műtéti terápiájának egyik fő mérföldköve az úgynevezett kulcslyuk-technika (laparoszkópos műtét) bevezetése volt, amely jelentősen csökkentette az operációval járó kockázatokat, különös tekintettel a sebfertőzésekre. A napjainkban egyre elterjedtebb gyomorhüvely kialakítási módszert szintén kulcslyuk-technikával hajtják végre.

A gyomor bypass és a gyomor hüvelyének kialakulása napjainkban számos műtéti módszer között standard eljárásként megjelent. A fogyás operatív eljárásaiban két működési elv érvényesül. Az első az élelmiszer-bevitel csökkenése, az úgynevezett korlátozás. Ez lényegében a gyomor méretének csökkentését jelenti, ha lehetséges, további lassú gyomorürüléssel kombinálva. Ugyanakkor az eljárást úgy kell megtervezni, hogy a páciens ne érezze éhesnek a kis adagokat. Mindkét eljárás, a gyomorhüvely kialakulása és a gyomor bypass, megfelel ezeknek a követelményeknek. Ezenkívül a gyomor megkerülésének malabszorpciós hatása van, ami azt jelenti, hogy a vékonybél hosszának jelentős hányadának kiküszöbölésével megnehezíti a belekből elfogyasztott ételek felszívódását a vérbe.

Azt gondolhatnánk, hogy ilyen körülmények között a gyomor bypass hatása egyértelműen meghaladja a gyomor hüvelyét. Ez azonban nem így van, ami azt mutatja, hogy a mai napig nem teljesen ismerik azokat a mechanizmusokat, amelyekkel az operatív elhízáskezelés eléri a sikerét. Számos elmélet és hiedelem támasztja alá tudományos kutatás. Például a gyomor egy részének eltávolításával a hüvely gyomor kialakulása során már nincs szükség a ghrelin éhség hormon képződésének helyére. Ez a vér szintjén is bizonyítható, de néhány év múlva a vérszint ismét normális, de a beteg nem feltétlenül hízik újra.

A hüvely gyomra

A terjedelmes emésztőrendszer és a gyomor, a gyomor átalakítása keskeny csővé, ahol nincsenek tárolóhelyek a bevitt élelmiszerek számára, először laparoszkóposan történt 1999-ben. Abban az időben ez egy nagyon radikális operatív koncepció első lépése volt, amelyben a gyomor mérete jelentősen csökkent, de a gyomor kapuőrét a gyomor megkerülésével ellentétben megtartották, és végül a vékonybél részének lényegesen radikálisabb megszüntetése történt, mint manapság.

Különösen nehéz betegek esetében a koncepció mindenekelőtt a hüvely gyomor kialakítása volt, és ezáltal az 50 kg körüli súlycsökkenés elérése annak érdekében, hogy aztán a vékonybél megszüntetésének műveletének nehezebb részeit nagyobb biztonsággal lehessen végrehajtani. Az idők folyamán azonban világossá vált, hogy a hüvelyes gyomor önmagában elegendő súlycsökkenéshez vezetett nem elhanyagolható számú betegnél, és ez azoknál a betegeknél, akiknek valóban különösen radikális műtéti módszerre volt szükségük.

A műtét során egy körülbelül egy centiméter átmérőjű kalibrációs csövet használnak, amelyet az úgynevezett kisebb görbület mentén, azaz a gyomor bal szélén helyeznek el, a szerv méretének radikális csökkentésére. Az eredmény alakja nagyjából akkora, mint egy hüvelykujj vastagságú cső, amelynek csak akkor van ürege, amikor felfújták, például gasztroszkópia során.

Könnyű elképzelni, hogy ily módon radikálisan korlátozott az elfogyasztott étel mennyisége, és hogy a jóllakottság érzése nagyon gyorsan létrejön. A műtét hatását tovább fokozza, hogy a gyomor távoli részében képződik a ghrelin hormon, amely számos más tényezővel együtt felelős az éhségérzetért. Megmutatható, hogy ennek a hormonnak a vérszintje hirtelen és tartósan csökken egy hüvelyes gyomor kialakulása után, de évekkel a műtét után visszatérhet eredeti szintjére anélkül, hogy a betegnek újra elhíznia kellene. A pontos kapcsolatok itt még nem tisztázottak.

Könnyű megérteni, hogy a gyomor bypassjával ellentétben a hüvely gyomrában a teljes súlycsökkenés csak egy szálon múlik, mégpedig a táplálékbevitel csökkenésén, míg megkerüléssel a vékonybél egy részének megszüntetése is szerepet játszik. Bár ez ahhoz a feltételezéshez vezethet, hogy a hüvelyes gyomor súlyvesztés szempontjából alacsonyabb rendű az bypass műtétnél, ezt az elképzelést nem támasztják alá az eredmények. Még mindig nem világos, hogy a két módszer közül melyik nyújtja a jobb eredményeket, vagy hogy mindkettő egyenlő-e. Ez részben annak köszönhető, hogy a gyomorhüvelyes betegeket nem tudták újból megvizsgálni, amíg a bypassos betegek, de részben véleményünk szerint azért is, mert ez a pácienstől függ. Van, akinek a bypass a jobb eljárás, és van, akit jobban kezelnek a hüvelyes gyomorral. Nagyon nehéz azonban ilyen szelekciót végrehajtani műtét előtt. Éppen ezért a betegek ötletei arról, hogy melyik eljárást szeretnék, helyesen veszik bele a műtéti módszerről szóló döntésbe.

A hüvely gyomrát sebészileg könnyebb előállítani. Ezért ez lesz a választott módszer azoknál a betegeknél, akiknek BMI-je meghaladja az 55-et, de minden bizonnyal 60-ot. Nagyon magas embereknél is nehéz lehet a vékonybél egy részét az alsó hasból a felső hasba mozgatni, így itt is előnyös lehet a hüvelyes gyomor.

A gyomorhüvely kialakítása szempontjából azonban kedvezőtlen, ha a páciens már a műtét előtt is gyomorégésként érzi a gyomorsav visszajárását a nyelőcsőbe. Ezt a problémát súlyosbíthatja a gyomorhüvely kialakulása. Ha a sav megváltoztatta a nyelőcső felületi szerkezetét, akkor a gyomorhüvelyt szigorúan el kell utasítani. Ha ez még mindig elkerülhetetlen, például a magas BMI miatt, később átalakítani kell bypass-vá, hacsak a fogyás miatt a nyelőcsőbe történő visszafolyás nem áll meg.

Ha preoperatív cukorbetegség van, úgy tűnik, hogy a bypass kis előnyökkel jár. Az elkerülés a has teljes hormonális és vegetatív idegrendszerének jelentős beavatkozását is jelenti, amelynek következményei nyilvánvalóan szerepet játszanak a testsúlycsökkentésben is - eltekintve az alacsonyabb elfogyasztott ételektől, például a túl édes vagy túl zsíros ételek elutasításában.

A gyomor bypass

A gyomor bypass az egyik legrégebbi, ezért a legjobban tanulmányozott eljárás a bariatrikus sebészetben. Csak a gyomorszalagot használták, amelyet a rossz hosszú távú eredmények miatt ritkán alkalmaznak, gyakrabban, mint korábban a gyomor bypass-át. A gyomor bypass betegeket 20 éve követik, így sokat tudunk a következményekről, kockázatokról és lehetőségekről.

A gyomorban végzett előemésztés után, a normális emésztőrendszerben, a gyomorból származó étel először részletekben jut el a duodenumba, ahol összekeverik az emésztőrendszer nedvével. Innen az élelmiszerpép a másodlagos vékonybélbe, a jejunumba kerül, ahol a belekből származó különféle anyagok felszívódnak a vérbe.

Elvileg a gyomor minden változatával megkerül egy új, nagyon kicsi? kialakult, és a gyomor többi részét, a duodenumot és a másodlagos vékonybél körülbelül 2 m-ét eltávolították az átjáróból.

Az új kicsi gyomor kapacitása mindössze 50–100 ml, míg a normál gyomor általában könnyen elfér egy literben. A gyomor nagy része ott marad, ahol van, és soha többé nem használják fel. Annak érdekében, hogy ennek az új gyomornak is legyen kijárata, kapcsolódik a vékonybélhez. A vékonybél hosszúságának körülbelül két méterét kihagyják, így azok már nem állnak rendelkezésre az élelmiszerek felszívódásához a bélből.

Egy anasztomotikus bypass
Az egyanasztomotikus vagy mini-bypass hatékonyabb és egyszersmind leegyszerűsíti a műveletet.Itt a kis új? Gyomorevés? a klasszikus elkerülőhöz hasonlóan alakult ki. Ezután a vékonybél két méter hosszúság után az oldalán lévő nyíláson keresztül csatlakozik az új gyomorhoz, így a teljes 2 m-es bél ki van kapcsolva, és már egyáltalán nem érintkezik az étellel. Úgy tűnik, hogy ez növeli a súlyra gyakorolt hatást, mivel a cukrok felszívódása a vékonybél felső részében a vérbe már nem lehetséges. Mindazonáltal még mindig nincs olyan beteg, akinek a kurzus időtartama ezzel az áthidalással összehasonlítható lenne a klasszikus bypasséval.

Az egyanasztomotikus bypass bizonyos hátránya, hogy az epe és a hasnyálmirigy váladéka közvetlenül a gyomor mellett áramlik, és oda is bejuthat, ahova nem tartozik. Néhány embernél ez kényelmetlenséget vagy akár a gyomor nyálkahártyájának betegségét okozhatja. Ezután előfordulhat, hogy műtéti úton meg kell változtatni az elkerülő utat. A korábban fekélybetegség miatt széles körben alkalmazott gyomorsebészeti beavatkozások során megpróbálták elkerülni ezeket a problémákat a műtét formájában.

Mindkét módszer előnyeinek és hátrányainak elkerülése
A hammami Westphalian Obesity Centerben szintén követjük ezt az elgondolást, amely szerint az epe és a hasnyálmirigy lé távol marad a gyomortól. Ezt úgy érjük el, hogy a gyomor bypass-ot klasszikus bypass formájában hajtjuk végre, de a bélrészek fordított hosszával. A vékonybél rövid része a gyomorból vezet a hosszú ideig kikapcsolt részhez való csatlakozáshoz, amely csak az emésztőrendszer levét szállítja. Ily módon az epét és a hasnyálmirigy-levet távol tartják a gyomortól, és ezzel egyidejűleg az az előny érhető el, hogy a cukormolekulák csak kis mértékben képesek felszívódni a vérbe, mielőtt a bélrészek összekapcsolódnának.

Gyomorcsökkentés - egészséges szerv műtéte?

Sok elhízott ember számára a gyomorcsökkentés olyan művelet, amely jelentősen javítja az életminőséget, és enyhíti vagy akár meg is gyógyítja a létező betegségeket, például a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, az alvási apnoét, az ízületi problémákat és még sok mást. Mindazonáltal mind a lakosság, mind a betegek gyakran nagy fenntartásokkal tekintenek a gyomor csökkentésére, amelyet egészséges szerv műtétének tekintenek, ezért csak nagyon különleges körülmények között indokolt. Ezt Németországban még törvényileg előírják, aminek eredményeként az elhízási műtét, vagyis a gyomor csökkentése csak akkor indokolt, ha az összes konzervatív kezelési intézkedést sikertelenül kimerítették.

De mitől egészséges szerv? Honnan tudjuk, hogy egy szerv egészséges-e? A puszta tény, hogy úgy néz ki, mint az egészséges emberek szervei, biztosan nem lehet egyedül meghatározó. Ezenkívül az elhízott betegek gyomra általában nagyobb, mint a normál súlyú. De a gyomor méretét nem határozzák meg a meghatározott határértékek, ezért a gyomrot, amely kétszer akkora, mint egy egészséges ember, normálisnak is neveznek.

A gyomor hormonokat is termel, és idegszálakat használ az információk cseréjére az agykal, amelyekről alig ismerünk. Csak azt tudjuk, hogy a vagus ideg, a hasba húzódó koponyaideg elősegítheti a gyomor savtermelését, és így talán hozzájárulhat az éhség vagy az étvágy kialakulásához is. Azt is tudjuk, hogy a gyomor felső részében hormon, ghrelin termelődik, és hogy ez a hormon elhízott embereknél a vérben sokszor kimutatható. Ha eltávolítja a gyomor azon részét, amelyben a hormon képződik, csökken a szint és ezzel együtt az éhségérzet.

Feltételezzük, hogy nagyszámú hormon képződik az egész gyomor-bél traktusban, de gyakran csak nagyon alacsony koncentrációban fordulnak elő a vérben, és csak bizonyos időpontokban, például étkezés után, vagy amikor éhesnek érzi magát. Mivel a gyomor mindezen funkciói csak homályosan ismertek, természetesen rendkívül durva és megengedhetetlen túlegyszerűsítés azt állítani, hogy a gyomor egészséges, csak azért, mert nem tudunk elég finom módon felfogni semmilyen funkcionális rendellenességet. Elegendő jel utal arra, hogy az elhízott gyomor nem egészséges szerv.

Ezen túlmenően azonban rendkívül megkérdőjelezhető az a gondolat, hogy az egészséges szerv műtéte különös indokolást igényel. A szervek egészként, és nem önálló részként működnek. Az a tény, hogy a gyomor kulcsszerepet játszik az elhízás kialakulásában és mindenekelőtt az elhízás fenntartásában, nyilvánvaló a műveletek sikerességéből.

Ennek következtében a gyomorcsökkentés azt jelenti, hogy egy szerv, amelyről a megfelelő vizsgálati módszerek hiánya miatt nem lehet biztosan megmondani, hogy egészséges vagy beteg-e, olyan életkörülményekhez igazodik, amelyekre eredetileg nem fejlesztették ki. Ezzel szemben az epehólyag teljesen eltávolításra kerül, bár ez - csakúgy, mint a gyomor méretének csökkenése - korántsem szükséges minden ember számára.