Sophagus carcinoma el-IPH; Szövegek oktatása speciális patológiában

meghatározás
A nyelőcső carcinoma a nyelőcső rosszindulatú daganata. A daganatok feloszthatók pikkelyes (kb. 50-60%), adeno (30-40%) 7 és végdifferenciált karcinómákra (10%) 9. A melanómák az esetek 0,1% -ában találhatók 7. A nyelőcső carcinoma messze a leggyakoribb neoplazma a nyelőcsőben 8. (Ennek a szervnek az összes daganata 97-98%)

etiológiája

Patogenezis
Ismeretes, hogy a nyelőcsőrák kialakulásának egyik első lépése az oszlopos hám átalakulása oszlopos hámdiszpláziává a pikkelyes sejt CA-hoz és Barrett nyálkahártyája az adeno CA 5-hez. A rosszindulatú transzformációért felelős további mutációk azonban mindkét entitásnál eltérnek egymástól 5 .

A p53 tumorszuppresszor gén inaktiválása döntő szerepet játszik az oesophagealis carcinoma 5 kialakulásában. A nyelőcső laphámsejtes karcinómájában ilyen változások az esetek körülbelül 33-55% -ában mutathatók ki 6. Az allél gén ezen mutációinak nagy százaléka megtalálható a másik 6 allél elvesztése nélkül. Ez vagy a tp 53 fehérje (LOF) aktivitásának elvesztését, vagy onkogén hatások (GOF) kialakulását eredményezi 6 .

Negatívan befolyásolva a sejtciklus-szabályozást és a „DNS-eltérés helyrehozó rendszerét” a p15 és a p16 gének szintén hozzájárulnak a daganat progressziójához nyelőcső carcinomában 5. A p16 inaktiválása (a 9p21-22 kromoszóma egy alléljének elvesztése; az MTS -1 gén, amely a p16 fehérjét kódolja) mutációval, delécióval és/vagy hipermetilezéssel kontrollálatlan sejtproliferációhoz vezet 5. A retinoblastoma gén működését szabályozó p16 gén alléljének elvesztése a daganatok 70–90% -ában található meg, és már a Barrett-nyelőcső diploid sejtpopulációiban is kimutatható 5. A p16 promoter régió hipermetilációi viszont gyakran megtalálhatók Barrett karcinómáiban, és növekednek az 5. szekvencia során .

Ezenkívül a laphámsejt CA-ban a ciklin-D1 amplifikációja (a ciklin-D1 gén a 11q13 kromoszómán található), amely növekedési előnyt biztosít a tumorsejteknek 5. Tanulmányok kimutatták, hogy a ciklin D1 túlexpressziója rossz prognózissal, a nyirokcsomó áttétek megnövekedett gyakoriságával, a tumor proliferációjának magas arányával és a kemoterápiára adott rossz reakcióval korrelál 5 .

Azok a változások, amelyek a dysplasticus epitheliumban is megjelennek, és így a nyelőcső pikkelyes sejtes karcinóma kialakulásának korai szakaszában, a 3p14.2 6 kromoszóma régió allélveszteségéhez (LOH) kapcsolódnak. Az itt található törékeny hisztidin-triád gén (FHIT gén) egy tumorszuppresszor gén, amely különösen érzékeny a kémiai karcinogének hatásaira 6. A nyelőcső összes laphámsejtének akár 80% -ánál ennek a génlókusznak a LOH-ja 6 mutatható ki, bár a dohányosok és alkoholisták gyakrabban érintettek, mint anamnesztikus betegeknél 6 .

Az EGFR 6 amplifikációja és túlexpressziója a nyelőcső diszpláziáinak és invazív karcinómáinak 40-71% -ában található meg. Ezenkívül a receptor mindkét liganduma, az EGF és a TGF-a, túlexpresszálódnak a karcinóma sejtekben 6. Tanulmányok kimutatták, hogy az EGFR túlexpresszió mértéke korrelál a differenciálódás mértékével és a nyirokcsomó metázok gyakoriságával 6. Az EGF és a TGF-a ligandumok expressziója szintén összefügg az invázió mélységével és végső soron a daganatok prognózisával 6 .

Makroszkópia - morfológia

Lokalizáció:
A pikkelyes sejtes karcinómák általában a középső vagy az alsó nyelőcsőben 16, Barrett-karcinómák a mellkasi nyelőcső alsó harmadában 1 10 alakulnak ki. A legtöbb daganat mélyen invazív a diagnózis idején, ezért gyakran már nem lehet kúrás úton reszekciót végezni 6. A pikkelysmr átlagos mérete 6,5 cm 8 körül mozog. A formalin rögzítés utáni daganatok méretének megítélésekor figyelembe kell venni, hogy a reszektált nyelőcsőminta jelentősen zsugorodik (a reszekciós margók 32-39% -ra zsugorodnak, a proximális reszekciós margók pedig jobban csökkennek 8). A daganat összesen körülbelül 10% -kal kisebb lesz 8 .

mikroszkópia

536. ábra: Bélmetaplázia: az alsó nyelőcső pikkelyes hámjának (halvány rózsaszínű, a kép felső fele) cseréje oszlopos hámmal serlegsejtekkel (a kép alsó fele)

562. ábra: Egymás mellett érett laphám és bélfelszíni hám serlegsejtekkel (PAS)

170. ábra: Barrett nyelőcső carcinoma. Láthatja a mirigy daganatok képződését, a daganatos sejteket eltolódott mag-plazma relációval és hiperkromatikus magokat, részben egyértelműen felismerhető magokkal.

A messze túlsúlyban lévő „klasszikus” laphámrák mellett ritka speciális formák is léteznek 6:

A laphámsejtes morfológia variánsai

Orsósejtes karcinóma	Makroszkóposan a laphámsejt polipoid konfigurációjú formáiként jelennek meg, amelyek egy laphám differenciált és egy szarkómás 6 komponensből állnak. A szarkómás szakaszokban akár a porc, a csontszövet vagy az izomszövet is differenciálódhat. Endoluminális növekedésük miatt a daganatokat általában korán diagnosztizálják, ezért viszonylag jó prognózisuk van 6 .
Basaloid laphámrák	A laphámrák nagyon rosszindulatú változatát képviselik, amelyben a monomorf bazaloid tumorsejtek dominálnak, és csak néhány kicsi, egyértelmű laphámdifferenciálódású daganatos szakasz fordul elő 6. .
Verrousus laphámrák	Nagyon ritka, erősen differenciált laphámsejtes karcinómák, amelyek citológiai szempontból viszonylag normális daganatos sejtekből állnak, és lokálisan agresszíven nőnek, de nem metasztatizálnak 6 .

A hisztopatológiai osztályozás szabványosított 3. A laphámsejtes osztályozás kritériumai a cornifikáció mértékén, a sejtközi hidak kialakulásán és a hámtársulások rétegződésén alapulnak 3. Az adenokarcinómákban a mirigyszerkezetek kialakulása a fő kritérium 3 .

Ezeknek a daganatoknak az anatómiai elterjedését (stádiumát) a TNM 3. osztályozása szerint értékelik .

A tumor morfológiája neoadjuváns terápia után

áttét

klinika
A nyelőcső carcinoma általában nem jár korai tünetekkel 9. A klasszikus vezető tünet a diszfágia (nyelési nehézség) 2, körülbelül 87% -os gyakorisággal 9. A diszfágia azonban csak akkor fordul elő, ha a lumen több mint 50% -kal szűkül 9, és különösen észrevehető a páciensnél, ha az étel száraz 2. Egyéb tünetek a súlycsökkenés (71%), a retrosternális fájdalom (46%), a regurgitáció (30%) és a pszeudohiperszaliváció (képtelenség lenyelni a nyálat) 9. A rekedtség, a köhögés és a hátfájás ritka tünetek 9. Esetleg tapintható daganat és tapintható nyaki nyirokcsomó áttétek csak akkor találhatók meg, ha a daganat növekedése jó előre halad 9. A paraneoplasztikus szindrómák különösen a kissejtes karcinómákban figyelhetők meg 8 .

Diagnózis

538. ábra: A nyelőcső endosonográfiája: Az endosonográfia segítségével a nyelőcső falát öt különböző váltakozó echogenitású réteg formájában lehet megjeleníteni, így a daganatinvázió mélysége precíz operáció előtt pontosan meghatározható.
Az első réteg hipokóikus és a léggömb és a felületes nyálkahártya közötti határfelületet reprezentálja, a második réteg hipoekóikus és a lamina propriát és a muscularist mutatja, a harmadik pedig ismét hipohoikus és a submucosa-t képviseli. A negyedik réteg hypoechoikus és az muscularis propriát reprezentálja, az ötödik réteg pedig ismét hyperechoikus és a szerosa és a környező szövet közötti határfelületet képviseli.
A nyálkahártya/szubmukózális réteg kiszélesedése a fenti ábrán látható

CT-mellkas/has: A CT-vel különösen az aszimmetrikus falvastagodások (> 5 mm) adhatnak első jeleket a daganat növekedésére 1. Azonban nem képes megfelelően megkülönböztetni a tumor behatolásának mélységét (T stádiumok) 14, és inkább a primer tumor 2 és a távoli metasztázisok 12 kizárása közötti kapcsolat vizsgálatát szolgálja. A T státus tekintetében a vizsgálat elsősorban a falon túli daganat növekedésének (T4) felmérésében és esetleg a szomszédos struktúrák bevonásában fontos [1] 4. Az N státusz felmérését megnehezíti, hogy nem minden megnagyobbodott nyirokcsomó tartalmaz tumorszövetet, és nem minden metasztatikusan érintett nyirokcsomó megnagyobbodott 14. Az érzékenység és a specifitás ezért 11–77% és 71–95% 4. Általánosságban azonban az 1 cm átmérőnél nagyobb mellkasi és hasi nyirokcsomókat, valamint az 5 mm-nél nagyobb supraclavicularis nyirokcsomókat megnagyobbodottnak kell tekinteni, ezért gyanús 1 legerősebb felsőbbrendű 14. Például a máj kolonizációjának kimutatásakor az érzékenység 70–80% 4 .

539. ábra: CT mellkas: A nyelőcső falának megvastagodása és a lumen szűkülete látható

Differenciáldiagnózisok

Jóindulatú nyelőcső daganatok: leiomyoma, lipoma, fibroma, hemangioma, granulált neuroblastoma (Abrikossoff-daganat), papilloma, adenoma és polip 9 .
Hodgkin-lymphoma 9
Szívrák 9
Hegszűkület 9
Achalasia 9
9. divertikulum
Scleroderma 9

terápia

Az elsődleges tumor helye: minél magasabb a carcinoma, annál rosszabb a prognózis 8 .
A daganat mérete: minél nagyobb a hossza és mélysége, annál rosszabb a prognózis 8 .
Növekedési típus: a scirrhous carcinoma prognózisa a legrosszabb a korai és irreverzibilis stenosis és a tumor cachexia miatt 8. A polipoid növekvő vagy kocsányos laphámsejtes karcinómák prognózisa jobb, mint a szűkület és a fekélyes formák 8 .
Az érintett nyirokcsomók száma 2: A prognózis szempontjából a legfontosabb a regionális LN metasztázisok jelenléte vagy hiánya 78 .
Nem és 2. életkor
TNM 2. szakasz és 7. inváziós mélység
Lymphangiosis carcinomatosa [2]
Működés ideje 2
ost-operatív szövődmények 2
R0 reszekció 27
Szövettan 2

Lokálisan előrehaladott daganatok esetén az úgynevezett "válaszadók" különösen előnyösek a multimodális terápia terén 2. (10 éves túlélési arány 45%) A multimodális terápia így a prognózis jelentős javulásához vezetett 2 .

A betegek szokatlanul magas százaléka (kb. 10-15%) többszörös primer tumorokat és/vagy rosszindulatú daganatokat mutat a fej és a nyak régiójának más szerveiben [6]. A stádiumtól és az alkalmazott terápiás módozatoktól függetlenül a pikkelysmr 5 éves túlélési aránya itt csak 5-9% 6 .

Megelőzés
Németországban jelenleg nincs megelőző orvosi ellenőrzés 2. Az egyetlen kivétel azok a betegek, akiknél Barrett nyelőcsőjét endoszkóposan diagnosztizálták, és akik ezt követően rendszeresen utólagos endoszkópiákon esnek át 2. Ennek a megfigyelési stratégiának a hatékonyságát a korai Barrett-daganatok diagnosztizált állapotának folyamatosan növekvő aránya bizonyítja 2. Jelenleg az újonnan diagnosztizált Barrett-daganatok körülbelül 40% -a a 2. klinika korai megállapításaiból származik .

További irodalom

A nyelőcsőrák multimodalitásának értékelése: Preoperatív stádium és a terápiára adott válasz monitorozása
Tae Jung Kim, orvos; Hyae Young Kim, orvos; Kyung Won Lee, orvos; Moon Soo Kim, orvos; A nyelőcsőrák multimodalitásának értékelése: preoperatív stádium és a terápiára adott válasz monitorozása, RadioGraphics 2009; 29, 403-421

Nyelőcső carcinoma
Siewert JR. Nyelőcső carcinoma. Az onkológus. 10.1007/s00761-007-1272-2.

A nyelőcső carcinoma patológiája és új UICC osztályozása
Wittekind C, Oberschmid B. A nyelőcső carcinoma patológiája és új UICC osztályozása. Onkológus. 2010 16: 453-461.

Nyelőcső carcinoma - diagnózis és terápia
Baumhoer D, Ramadori G. Nyelőcső carcinoma - a diagnózis és a terápia jelenlegi állapota. Gasztroenterológiai Közlöny. 2005. április; 43 (4): 399-409.

A nyelőcső pikkelyes sejtes karcinóma és adenokarcinoma
Bollschweiler E, Ell C. Squamous cell carcinoma és a nyelőcső adenocarcinoma. Onkológus. 2004 10: 1168-1178.

A nyelőcső laphámsejt etiológiája, molekuláris biológiája és patológiája
Offner FA. A nyelőcső laphámsejt etiológiája, molekuláris biológiája és patológiája. Patológus. 2000 szeptember; 21 (5): 349-57.

hitelesítő adatok

1 Tae Jung Kim, orvos; Hyae Young Kim, orvos; Kyung Won Lee, orvos; Moon Soo Kim, orvos; A nyelőcsőrák multimodalitásának értékelése: preoperatív stádium és a terápiára adott válasz monitorozása, RadioGraphics 2009; 29, 403-421

2 J.R. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, Pathology and New UICC Classification of Esophageal Carcinoma, Onkologe 2010, 16: 453–461

4 D. Baumhoer, G. Ramadori, Nyelőcső carcinoma - a diagnózis és a terápia jelenlegi állapota, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, a nyelőcső laphámsejtes karcinóma és adenokarcinóma, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 F. A. Offner, A nyelőcső pikkelysmr etiológiája, molekuláris biológiája és patológiája, Pathologe 2000, 21: 349-357.

7 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson és V. E. Reuter, Sternberg diagnosztikai sebészeti patológiája, Lippincott Williams & Wilkins, 4. javított kiadás

8 W. Remmele, Pathology Vol. 3 Liver, Galle, Hasnyálmirigy, Légzőrendszer, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. kiadás 1996

9 M. Müller, Tanulmányi és gyakorlati sebészet 2010/11: A tantárgykatalógus és a szóbeli vizsgák figyelembevétele az orvosi vizsgákon

10 W. Böcker, Patológia; Elsevier GmbH, München, 4. kiadás, 2008