Urolithiasis - interdiszciplináris kihívás a diagnosztikában, a terápiában és a metafilaxisban

Urolithiasis - interdiszciplináris diagnosztikai, terápiás és szekunder prevenciós kihívás

Fisang, keresztény; Anding, Ralf; Müller, Stefan C .; Latz, Stefan; Arbor, Norbert

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Háttér: Az urolithiasis előfordulása Németországban 4,7%. Az előfordulás az elmúlt három évtizedben megháromszorozódott. Metafilaxia hiányában a megismétlődés kockázata 50–80%, a kő jellegétől függően. A kockázathoz igazított metafilaxis 10–15% -ra csökkentheti a kiújulás kockázatát.

Módszer: Szelektív irodalmi kutatást végeztek a PubMed-ben az "urolithiasis", "vizeletkövek", "epidemiológia, lithogenesis", "biominerálok", "kockázati tényezők" és "diagnózis, terápia, metafilaxia" jelszavakkal. A keresési eredmények értékelésekor figyelembe vették az "Urológiai Európai Szövetség" "Urolithiasis" iránymutatását.

Eredmények: Az akut vese kólika általában drága felszerelés nélkül diagnosztizálható. A kő eltávolításához méret és helyzethez igazított eljárások, például testen kívüli lökéshullám-litotripszia, ureterorenoszkópia, perkután nephrolitholapaxia és műtét állnak rendelkezésre. A legtöbb 5 mm nagyságú húgycső kövek spontán leválnak. A tanfolyam a betegek 75% -ában egyszerű. A metafilaxia esetében csak egy alapértékelés szükséges, amely minden gyakorlatban elvégezhető. A tanfolyam a betegek 25% -ában bonyolult. Ezekben az esetekben az anyagcsere-paraméterek átfogó interdiszciplináris vizsgálata szükséges a vizeletkő központjában.

Következtetés: Az urolithiasisnak számos oka és kezelési módja van. Gyakran finom anyagcsere-értékelést igényel. A különféle terápiás lehetőségeket mindig egyenként kell ellenőrizni. Míg az operatív-intervenciós eljárásokról érdemi adatok állnak rendelkezésre, a metafilaxisról nincsenek magas színvonalú, randomizált vizsgálatok. A kutatásnak elsősorban az okok kialakulására kell irányulnia.

2006-ban az urolithiasis volt a második leggyakoribb diagnózis az urológiai klinikáknál Németországban a prosztata betegségei után (1).

A vizeletkő polikristályos betonképződés az emberek és állatok húgyúti traktusában. A biominerálokhoz tartoznak, például csontokhoz és fogakhoz. Míg a biomineralizáció genetikailag meghatározott folyamatokban képződő nem patológiás termékeinek biológiai rendje magas fokú, a vizeletkövek különleges esetek. Genezisüket kóros-anatómiai és fizikai-kémiai tényezők határozzák meg (2).

A vizeletkő mintegy 97% -a a vesékben és az ureterekben, 3% -a a húgyhólyagban és a húgycsőben található (3). Méretük a mikrométertől a több centiméterig terjed. Gyakran sokáig észrevétlenek, mielőtt észrevehetővé válnának - gyakran súlyos fájdalommal -, vagy röntgen vagy ultrahang során fedezik fel őket (1. ábra) .

A vizeletkő exogén és endogén befolyásoló tényezők tünete, többnyire többtényezős eredetű. Az ok azonban nem szűnik meg a vizeletkő eltávolításával vagy műtéti eltávolításával. Sok esetben a visszaesés a szabály (4).

Az etiológiai változatosság miatt a fáziseloszlás többszörös: a kalcium-oxalátok (whewellite, weddellite, gyakorisága> 80%), kalcium-foszfátok (karbonát-apatit 5%), magnézium-ammónium-foszfát "fertőző kövek" (struvit 5%) és húgysav (13%) a leggyakoribb ásványi anyagok. A cisztin, az ammónium-urát és a brushit ritkán fordul elő, mindegyik ≤ 1% (5, 6).

Az étkezési szokások, a személyes viselkedés, az éghajlat, a környezet, az etnikum és az öröklődés elengedhetetlenek a variációkhoz (2. ábra) .

Exogén kockázati tényezők, például étrend vagy életmód, amelyekre jellemző a fizikai aktivitás hiánya a magas energiafogyasztással kombinálva a zsírban, fehérjében, szénhidrátban és purinban gazdag ételek következtében (13, 14), de a nikotinnal és alkohollal való visszaélés, valamint a krónikus A stressz (15) egyre fontosabbá válik. Ezért az urolithiasis előfordulása és prevalenciája várhatóan növekszik, különösen Európában és az Egyesült Államokban (7).

A kólika-szerű oldalsó fájdalom - az ureter kőhelyzetétől függően - a megsemmisítő fájdalomig sugárzik a leggyakoribb vezető tünet (16). A magasan fekvő betonok maximális fájdalma a costovertebrális szögben jelentkezik. Ha mélyebben lokalizálódnak, a fájdalom az alsó has felé mozog, és valószínűleg a nemi szervekbe sugárzik (16). A betegek nyugtalanul vándorolnak, anélkül, hogy megkönnyebbülnének bármelyik helyzetben. Vegetatív kísérő reakciók, például hányinger és hányás fordulhatnak elő. Az előadástól függően a differenciáldiagnózisok magukban foglalják az akut has diagnózisait is: figyelembe kell venni a pyelonephritis, diverticulitis, vakbélgyulladás, kolecystitis, hasnyálmirigy-gyulladás, de a méhen kívüli terhességet és a megfordított petefészek-cisztákat, a csigolyabetegségeket, a tüdőgyulladást, aortai hasi aortás aneurizmákat és következményeik következményeit is.

Mielőtt bármilyen diagnosztikai lépést megtennének, a kólikás betegnek megfelelő fájdalomcsillapítást kell kapnia (17, 18). Itt a nem szteroid gyulladáscsökkentők, például a diklofenak és a metamizol (1b bizonyítási szint A fokozat), valamint az opioidok, például a tramadol (4 bizonyítási szint C fok). Ezeket kombinációban alkalmazzák (19–21).

Ezután tünetekkel vagy differenciáldiagnosztikával vezérelt fizikális vizsgálatot kell végezni, amelynek során a vesefészek és a has tapintása kötelező. Ezután a spontán vizeletet egy vizelet tesztcsíkkal kell vizsgálni, más néven Urinstix néven. A mikrohematuria egyértelműen utal a vesekólikára. A szonográfia értékes, nem invazív diagnosztikai eszköz. 61–93% -os érzékenységgel és 84–100% -os specificitással ez a módszer a további diagnosztika első lépése (6, 22). Az ureter kövek esetében általában csak a vizelet torlódása detektálható szonográfiailag. A bélgáz-átfedés miatt a kő gyakran elkerüli a közvetlen ábrázolást. A kólika-szerű oldalsó fájdalom, az üreges rendszer sonográfiásan diagnosztizált ectasiaja és a microhematuria triádja szinte patognomonikus az ureterolithiasis esetében. A mikro-hematuria érzékenysége ebben a triádban 0,95 az akut fázisban (23).

Ha rendelkezésre áll, a has natív „alacsony dózisú” CT-képe a választott képalkotó diagnosztika (1a. Bizonyítékszint A fokozat) (6) - csaknem 99% -os specificitással és érzékenységgel. Röntgen-negatív kövek, például húgysav kövek vannak bemutatva, a kő típusának kezdeti jelzései és a differenciáldiagnosztika segítése sűrűségméréssel ("Hounsfield-egységek") történik (6, 24–26). Alternatív képalkotó módszerek egy vak röntgen és egy kiválasztó urogram. Azonban fennáll annak a veszélye, hogy a kontrasztanyagok által kiváltott diurézis akut kólikában felszakítja a kismedencei csészét (6).

A laboratóriumi vérvizsgálatnak tartalmaznia kell elektrolitokat, húgysavat, kreatinint, C-reaktív fehérjét (CRP), kis vérképet és a koaguláció globális paramétereit (A fokozat) (6).

Ha a vizeletkő concrementét igazolják a panasz okaként, különféle terápiás lehetőségek lehetségesek a kő helyétől és méretétől függően (6). Elérhetőek

konzervatív terápia
testen kívüli lökéshullám-litotripszia (ESWL)
ureterorenoszkópia (URS)
perkután nephrolitholapaxy (PCNL) és
a laparoszkópos és
a nyílt műtét.

Szélsőséges esetekben nephrectomiát kell végrehajtani. A laparoszkópos vagy nyitott műtéteket többnyire csak a társbetegségek rehabilitációjával együtt alkalmazzák, például vesemedence-szűkület.

A vizeletköveket in vivo oldó orális kemolitolízis csak húgysav-koncentrációkon hajtható végre (A. fokozat) (6).

A német és az európai urolithiasis irányelvek alapján a következő kezelési lehetőségek adódnak:

Az akut vese kólika leggyakoribb kezelési stratégiája a konzervatív terápia, amelynek célja a húgyúti kövek spontán kővesztése (1a. Szintű A bizonyíték) ("Medical Expulsive Therapy"). Csak fokozott retenciós vagy fertőzési paraméterek esetén szabad óvatosan végrehajtani. Ezenkívül kerülni kell a konzervatív terápiás kísérleteket, ha a beteg továbbra is fájdalmat tapasztal a megfelelő fájdalomcsillapítás ellenére, vagy ha vegetatív panaszok, például hányinger és hányás továbbra is fennállnak. Az alfa-blokkolók elősegítik a spontán kilépést és csökkentik a kólika visszatérő epizódjait (1a. Bizonyítási szint, A fokozat) (6, 20, 27–29). Az irodalomtól függően a spontán veszteségek aránya 71% –98% a disztális köveknél ≤ 5 mm, és 25% –79% a 6-10 mm közötti köveknél. Az ≤ 5 mm-es proximális húgycső kövek spontán átmennek 29% -98% -ban, a kövek ≤ 10 mm az esetek 10% -53% -ában (30).

A konzervatív kőterápia magában foglalja például a tünetmentes vesekövek „figyelő várakozását” és a húgysavkövek kemolitolízisét is (30).

A vesemedence és a felső/középső csésze csoport kövei

Itt használják az ESWL-t, a PCNL-t és a rugalmas URS-t. A 20 mm-nél kisebb kövek esetében az ESWL-t részesítik előnyben, a felső/középső csésze csoportban 56% -94%, a vesemedencében pedig 79% -85% (B fokozat). Mivel 20 mm-nél nagyobb köveknél fennáll a "kőút" veszélye, a lépcsőzetes szétesik az ureterben, és tovább csökken a kőmentesség, ezért a PCNL itt előnyösebb (B fokozat) (6).

Az alsó csészealj vesekövei

Az anatómia miatt az ESWL kőmentes aránya itt alacsonyabb. A korábbi terápiáktól, a megismétlődés kockázatától, a társbetegségektől és az anatómiai körülményektől függően a 11–21 Charrière átmérőjű mini-PCNL egyre inkább 10 mm-es (B fokozatú) konkrementek esetén alkalmazható (6). 10 mm-es kövek esetén a rugalmas URS versenyez az ESWL-lel (6). Az EAU 04/2014 (6) irányelvének frissítésében az endoszkópiát frissítették 2013-hoz képest. Az endoszkópos beavatkozások, azaz az ureterorenoszkópia vagy a PCNL, ekkor az ESWL-vel egyenértékű lehetőségnek tűnnek bármilyen méretű kövek esetében. Mivel azonban erről nincsenek randomizált vizsgálatok, van egy B osztályú ajánlás a frissítésre, amely a szakértői csoport konszenzusán alapul.

A veseköveket, amelyek a vese medencéjének nagy részeit vagy legalább egy kelyhet töltenek be, öntőkőnek nevezzük. Terápiás szempontból PCNL, esetleg ESWL-rel és rugalmas URS-sel kombinálva, és ritka esetekben nephrolithotomia lehetséges. Nephrectomia is elvégezhető, ha a vesék nem működnek (6).

A 10 mm-nél kisebb kövek esetében az ESWL, amelynek kőtávolsága 70% és 90% között van, az előnyben részesített választás (A. fokozat) (6). Azokban az esetekben, amikor az elsődleges in situ ESWL nem lehetséges, vagy laboratóriumi konstellációk, például veseelégtelenség vagy húgyúti fertőzés, amelyek ellenjavallják az ESWL-t, lehetséges az ureterális sín egymás utáni ESWL-lel. Meg kell jegyezni, hogy a betegek kb. 20% -a csak az ureterális sín miatt nem képes dolgozni (31).

Ureterorenoscopiát lehetőleg 10 mm-nél nagyobb ureterkövek esetén kell elvégezni. A félmerev és rugalmas ureterorenoszkópia legfrissebb fejleményei közé tartozik a kisebb műszerátmérő és a nagyobb hajlítási szög. Ez megváltoztatja a proximális ureterális kövek terápiáját. Akár 82% -os kőmentes arányt is elérnek alacsony szövődményességi rátával (6).

Ha a disztális ureterális kövek nagysága ≤ 10 mm, az ESWL és az endoszkópia egyenértékű lehetőségek, a kőtisztítási arány 86, illetve 97%. 10 mm-nél nagyobb betonképződések esetén az endoszkópia előtérbe kerül, 93% -os kőmentességgel szemben, szemben a 74% -kal (A. ajánlási fokozat) (6).

A sikeres primer terápia után a megismétlődés hatékony megelőzésének megkezdéséhez meg kell őrizni a kőanyagot, és iránymutatásoknak megfelelő kőelemzést kell végezni a Fourier transzformációs infravörös spektroszkópia (FT-IR) vagy a röntgen diffraktometria (XRD) segítségével. A célzott terápia kőelemzés nélkül nem lehetséges (2. bizonyítékszint A fokozat) (6, 32).

Minden kőesemény után elemzést kell végezni, mivel az egyéni összetétel különböző okok miatt klinikailag relevánsan változhat (2. bizonyítékszint B fokozat) (6). Mivel az ellátás valósága másként néz ki, ezt gyakran figyelmen kívül hagyják, és egy régóta fennálló beteg elavult terápiás megközelítést tapasztalhat.

Felmerül a kérdés, hogy mennyire kell tisztázni egy kőeseményt. A kritikusok azzal érvelhetnek, hogy miért kell elvégezni az intervenció utáni diagnosztika komplex erőfeszítéseit, ha minden terápiás intézkedés kimerült a "többet iszik" utalással. Végül egy új kőepizódot operatív beavatkozás is kísérhet. Figyelembe kell venni olyan szövődményeket, mint akut veseelégtelenség vagy urosepsis, de figyelembe kell venni a nem elhanyagolható társbetegségeket is, például krónikus és terminális veseelégtelenséget (33). Ezenkívül számos más kísérő betegséget is leírtak. Rule és munkatársai kimutatták, hogy a vizeletkő képződése a szívinfarktus fokozott kockázatával jár (34). 4564 beteget hasonlítottak össze 10 860 kontrollal. 9 éves megfigyelési időszak után a kockázat 38% -kal magasabb volt. A kockázati tényezők, például a veseelégtelenség figyelembevétele után megnövekedett, 31% -os volt a kockázat. Ezenkívül a Sun munkacsoportja az urothelialis carcinoma fokozott kockázatát írta le a vizeletkő-képzőkben (35).

Az intervenció utáni diagnosztikát és a metafilaxist - ideális esetben a kőmentes betegség elérése után kezdődik - a kockázathoz kell igazítani és egyedivé kell tenni. Ezek az ellenőrzött várakozástól az interdiszciplináris metabolikus vizsgálatokig terjednek. A betegek körülbelül 25% -át magas kockázatú csoportba kell sorolni (36, 37). Az érintettek becsült 75% -ában az általános vizeletkő-metafilaxia hatékonyan megakadályozhatja a további kő-epizódokat egy alapvető metabolikus diagnózis után (38).

A biokémiailag orientált metabolikus értékelés és a lehetséges anatómiai okok vizsgálata mellett elengedhetetlen a specifikus kőtípusokból származó anamnézis és dietetikus gyógyszeres terápia az intervenció utáni metafilaxis szempontjából. Ez vonatkozik mind azokra, akiknek először van urolithiasisuk, mind azokra, akik visszaestek. A célzott terápia jelentősen csökkenti a kiújulási arányt (10% –15% versus 50% –80%) (39–40).

A legfontosabb kapcsolódó tényezők az enzimhibák, hormonzavarok, a gyomor-bél traktus felszívódási zavarai, veseelégtelenség, urodinamikai zavarok, visszatérő ureaz-pozitív húgyúti fertőzések és a kedvezőtlen vizelet-pH-értékek. Különösen a modern nyugati életmód hatásai, mint a metabolikus szindróma (e1 - e3) kockázati tényezői, egyre gyakrabban váltják ki a vizeletkövek képződését. Ha túlsúlyos, testtömeg-indexe (BMI) ≥ 25 kg/m 2, és elhízás, testtömeg-indexe ≥ 30 kg/m 2, akkor a vizeletkő kialakulásának kockázata jelentősen megnő (e4, e5).

A biomineralizáció patomechanizmusairól és annak tisztázásáról, valamint a differenciálterápiáról szóló kimerítő vita messze meghaladja a cikk kereteit. A szerzők ezért az alábbiakban egy orientáló áttekintésre koncentrálnak (36, 37).

A vizelettel járó kőbetegek mintegy 75% -a komplikálatlannak minősíthető. Az alapjellemzés az 1. táblázatban bemutatott anamnézisen alapul. Leegyszerűsítve: minden olyan beteg, aki nem felel meg a 2. táblázat legalább egy kritériumának, alacsony a kiújulás kockázatával.